vendredi 30 janvier 2015

HEPATITE C : LA MARCHE EN AVANT




HEPATITE C : LA MARCHE EN AVANT
 A l’occasion de la huitième Conférence sur les hépatites de Paris (Paris Hepatitis Conference), des spécialistes ont fait le point sur les avancées remarquables et les difficultés persistantes dans le traitement de l’hépatiteC.                    

Les nouveaux antiviraux à action directe (AAD) dans le traitement de l’hépatite C, sont une révolution thérapeutique sans précédent. Associés entre eux, ils débarrassent le patient du virus, avec un minimum d’effets secondaires, quelque soit la gravité de l’atteinte hépatique et le génotype du virus. Il s’agit d’une véritable innovation thérapeutique, forte d’un taux d‘efficacité de 90 à 95%. Ils ont été au cœur des débats de la 8ème PHC (Paris Hepatitis Conference), un rendez-vous mondial qui, depuis 11 ans, a pour objectif de faire le bilan des connaissances et d’améliorer la prise en charge des malades. Plus de 1000 experts du monde entier participent désormais chaque année à cette manifestation organisée par le Pr Patrick Marcellin (U INSERM sur les Hépatites Virales, Hôpital Beaujon et  Inserm CRB3, Université Paris-Diderot).
L’incidence des nouvelles contaminations de l’hépatite C est relativement faible, estimée à 5000 nouveaux cas par an en France. Depuis 2004, elle a diminué, du fait, en particulier, de la disparition des hépatites post-transfusionnelles. Mais elle reste très élevée chez les usagers de drogue (60 % en 2004, 44 % en 2011), ce qui justifie un renforcement de la politique de réduction des risques. Le rapport Dhumeaux recommande le traitement par antiviraux d’action directe (AAD) de tous les usagers de drogues infectés, quel que soit leur degré de fibrose. Cette préconisation n’a pas été reprise dans les recommandations de la HAS.

"L’hépatite C est l’une des rares maladies pour lesquelles plus de 20 molécules ont été développées de manière concomitante", a observé le Dr Marc Bourlière (hôpital Saint-Joseph, Marseille).  Quatre AAD ont été commercialisés en France en 2014 (sofosbuvir, siméprévir, daclatasvir, combinaison sofosbuvir-lédipasvir), qui permettent, en association, de guérir la quasi-totalité des patients en douze semaines, avec très peu d’effets secondaires et sans interféron.
L’association de sofosbuvir et de ribavirine garde pour seule indication les malades infectés par un génotype 2.  Des associations fixes se développent : sofosbuvir-lédipasvir (Gilead) en un comprimé par jour, grazoprévir-elbasvir (Merk), daclatasvir-asunaprévir-béclabuvir (BMS)et ombitasvir-paritaprévir boosté...[pagebreak]
par le ritonavir (AbbVie), également en un comprimé par jour, associé au dasabuvir (deux comprimés par jour), avec ou sans ribavirine. Ces médicaments permettent d’espérer pouvoir traiter efficacement tous les patients ayant une infection chronique, qu’ils soient naïfs ou non répondeurs, avec ou sans cirrhose, quel que soit le génotype viral. Le traitement de référence reposera probablement sur l’association de deux ou trois AAD, associés à la ribavirine en cas de cirrhose.
A ce jour, seul le prix du sofosbuvir a été fixé (41 000 euros pour 12 semaines de traitement), les prix provisoires des autres médicaments allant de 33 000 (siméprévir) à  48 000 euros (sofosbuvir-lédipasvir). Le coût de ces médicaments suffit à expliquer la décision des pouvoirs publics de réserver le traitement aux cas les plus graves. L’indication du sofosbuvir a été restreinte aux malades ayant une fibrose F3, F4, ou F2 sévère, en sachant que la fibrose F2 sévère n’a pas encore été définie. Selon l’arrêté du 18 décembre 2014, l’indication doit être validée par une réunion de concertation pluridisciplinaire, ce qui risque de ralentir la prise en charge des patients. Le traitement est également indiqué pour les patients coinfectés par le VIH et ceux ayant un lymphome B ou une cryoglobulinémie symptomatique. Ces conditions sont très restrictives par rapport aux recommandations du rapport Dhumeaux et à l’objectif, voulu par tous les spécialistes, d’atteindre rapidement un traitement universel.

Des délai de rendez-vous allongé
En France, 750 millions d’euros seront  dédiées au traitement contre l’hépatite C en 2015. Environ 15 000 malades ont été traités en 2014 et on peut espérer que toutes les formes les plus sévères auront été prises en charge d’ici fin 2015, ce qui permettra d’élargir les indications aux formes les moins graves.  Cependant le coût des médicaments n’est pas le seul obstacle au traitement. L’existence de molécules...[pagebreak]
efficaces et bien tolérées va entraîner un afflux de malades qu’il sera difficile de gérer avec les effectifs actuels de médecins et de personnels non médical. Une enquête menée par SOS hépatites, en mai 2014, indique un délai moyen de rendez-vous d’un mois et demi (44,9 jours dans les CHU, 42,8 jours dans les CHG, 29,9 jours dans les établissements privés). Dans 15 % des cas, les enquêteurs n’ont obtenu aucune réponse au numéro d’accueil des consultations, malgré trois appels, pendant trois jours successifs.  

Renforcer le dépistage
L’arrivée de traitements très efficaces rend encore plus inadmissible la persistance d’un réservoir important de cas méconnus. Au dépistage centré sur les personnes à risque, complexe et mal appliqué, s’est substitué, en mai 2014, la recommandation de  réaliser, au moins une fois dans la vie, un dépistage systématique simultané du VIH, du VHB et du VHC pour tous les hommes et pour les femmes enceintes (rapport Dhumeaux) . "N’importe qui peut avoir une hépatite C, a rappelé le Pr Marcellin organisateur du congrès. Il est aussi important de faire une fois dans sa vie un test de dépistage de l’hépatite C qu’une cholestérolémie." Les tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) sont un outil intéressant pour le dépistage des personnes les plus exposées, comme les usagers de drogues et les migrants originaires de zones de forte endémie. Leur usage en CDAG ou service d’urgence parait particulièrement adapté puisqu’il serait possible de proposer alors immédiatement un parcours de soins, en cas de résultat positif. La HAS a rendu un avis favorable à leur emploi  par des non professionnels de santé, mais l’arrêté autorisant leur utilisation n’a toujours pas été publié


Dr Chantal Guéniot
Egora.fr

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