mardi 3 mars 2015

"J’ai un autre rendez-vous après vous, je suis désolé mais je n’ai plus le temps pour vos questions"


HISTOIRE
Un médecin généraliste est, depuis de nombreuses années, le médecin traitant d’une patiente fragile sur le plan psychologique, ayant des difficultés dans sa vie affective et professionnelle, et atteinte d’hypochondrie. Elle a aujourd’hui 56 ans, et a pris rendez-vous, il y a trois jours, pour une asthénie qu’elle qualifie d’importante.
L’examen clinique de ce lundi matin est normal, même si la tension est un peu basse. Elle ne se sent plus capable d’aller à son travail, loin de son domicile, où, de plus, elle fait l’objet d’une "discrimination tout à fait inacceptable"… Elle dit attendre la retraite avec impatience. Elle est restée au lit tout ce week-end prolongé, et demande à la fois un arrêt de travail et de quoi "remonter la pente". Le médecin lui prescrit une semaine d’arrêt de travail et un traitement pour son asthénie.
Après avoir obtenu cette prescription, elle continue ses plaintes, et le praticien la reconduit gentiment mais fermement vers la porte de sa salle d’examen, la consultation ayant duré 20 minutes. Sur le pas de la porte, elle lui dit qu’elle a une dernière question à lui poser, ce à quoi il répond : "j’ai un autre rendez-vous après vous, je suis désolé mais je n’ai plus le temps pour vos questions". Il a effectivement un autre rendez-vous qui l’attend, mais il n’est pas particulièrement en retard… Cette patiente n’a donc pas pu lui dire que, depuis la veille, elle a mal au mollet, et se sent essoufflée quand elle monte ses escaliers. Elle met cela sur le compte de l’âge et est, de toute façon, satisfaite de la consultation puisqu’elle a obtenu son arrêt de travail et un traitement qui va la "remonter". C’est le contraire qui se produit : sa fatigue ne fait qu’augmenter - elle ne se lève presque plus -, sa douleur au mollet s'accroît, et elle est très essoufflée, même sans faire d’effort.
Une amie vient lui apporter des provisions ; elle est tout de suite alarmée par ses constatations qui lui rappellent l’état de sa mère avant qu’elle ne meure d’une embolie pulmonaire. Elle prend l’initiative d’appeler une association d’urgentistes qui envoie un médecin dans l’heure. Celui-ci décèle une réelle urgence et fait venir le SAMU pour un transfert aux urgences de l’hôpital. Avec le doppler et un scanner pulmonaire, le diagnostic de phlébite et d’embolie pulmonaire est confirmé, et le traitement anticoagulant rapidement instauré. L’insuffisance respiratoire a été très sévère, faisant redouter une issue fatale pendant quelques jours. Les suites ont été très longues, avec persistance d’une gêne respiratoire et d’une fatigabilité bien réelle. La patiente bénéficiera d’un mi-temps thérapeutique jusqu’à sa retraite.
Son amie l’a incitée à attaquer son médecin traitant, considérant qu’il a montré bien peu de conscience professionnelle dans sa dernière consultation et qu'il n'a, de plus, même pas pris de ses nouvelles pendant tout son séjour hospitalier, ni même sa convalescence.
C’est une procédure civile qui a été mise en œuvre sur les conseils d’un avocat, frère de cette amie. Une expertise a été ordonnée en référé, et un pneumologue a été nommé comme expert, ce qui est peut-être adéquat pour évaluer le dommage, mais pas nécessairement pour apprécier la qualité de la consultation de ce généraliste débordé… Le rapport a été bien sévère, reprochant une consultation "bâclée", et une erreur de diagnostic de "débutant". Enfin, il affirme que si la phlébite avait été envisagée dès le lundi matin, les suites auraient été très différentes, et il est probable qu’aucune séquelle n’aurait persisté. Le praticien poursuivi a été très choqué par la dureté de ces conclusions, en sachant qu’il avait déjà, lors des opérations d’expertise, regretté, devant la patiente, ce manque d’écoute et le retard de diagnostic qu’il avait ainsi provoqué. Sans surprise, le Tribunal a retenu la responsabilité du praticien. Toutefois, il a considéré qu’il ne pouvait pas être tenu responsable de la survenue de la phlébite et de l’embolie pulmonaire, mais simplement d’une perte de chance d’éviter les séquelles. Ainsi, le médecin - ou plutôt son assureur - a été condamné à réparer 60 % des préjudices subis par cette patiente, décision acceptée par toutes les parties.
Si cette décision ne surprend pas puisque, depuis 1936, la jurisprudence demande aux médecins de "délivrer des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science", elle permet de mettre l’accent sur le temps de la consultation médicale, finalement peu abordé, et sur la gestion des patients "très habituels", consultant souvent et se plaignant beaucoup. L’article R. 4127-33 du Code de la santé publique, issu du Code de déontologie médicale, est particulièrement clair sur ce qui est attendu des praticiens : "Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés". La notion de temps nécessaire signifie que la durée de la consultation varie en fonction du besoin, et que le médecin ne peut pas la réduire à un standard, au risque alors de ne pas assurer une bonne prise en charge des cas les plus complexes. Ceci paraît toutefois plus facile à dire qu'à faire, quand la salle d’attente est pleine et que les urgences s’invitent dans un planning déjà trop rempli… Il n’empêche que les déclarations ou questions sur le pas de la porte sont souvent les plus importantes et méritent que l’on s’y arrête, voire que l’on retourne s’asseoir pour en discuter, même si le patient suivant se prépare à entrer dans la salle de consultation !
À FAIRE / À NE PAS FAIRE
Quelques bonnes attitudes peuvent réduire le nombre des situations difficiles :
  • prévoir un rythme "aéré" des rendez-vous, afin de garder une certaine élasticité dans la gestion de la journée ;
  • garder un créneau pour les urgences, qui permettra de faire de la gestion s’il ne s’en présente pas ;
  • gérer le téléphone pour ne pas être interrompu pendant les consultations ;
  • demander au patient s’il n’a rien à ajouter à la fin de chaque consultation afin de limiter les questions du pas de la porte, tout en y restant attentif.
0518 UVD 14 F 3120 IN
Univadis

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