jeudi 30 avril 2015

UNE MAMMOGRAPHIE DE DÉPISTAGE TOUS LES DEUX ANS PRÉCONISÉE AUXÉTATS-UNIS

Les nouvelles recommandations relatives au dépistage du cancer du sein aux États-Unis préconisent, parmi d'autres dispositions, la pratique de la mammographie tous les deux ans pour les femmes de 50 ans et plus. C'est ce qu'a annoncé l'US Preventive Services Task Force.

Mammographie dépistage
Les pourfendeurs du dépistage systématisé du cancer du sein se sont une nouvelle fois mis en évidence ce 20 avril 2015. Le Preventive Services Task Force américain (USPSTF) est en effet sur le point de réduire le champ d'action des campagnes de dépistage aux Etats-Unis avec de nouvelles recommandations.
Le résultat de la méta-analyse des études randomisées
Déjà, il y a quelques mois, nous nous faisions l'écho d'étudesaffirmant que de telles campagnes n'étaient pas nécessaires pour toutes les femmes de plus de 40 ans. L'USPSTF fonde ces nouvelles dispositions sur la méta-analyse des principales études randomisées concernant les mammographies de dépistage. Le groupe de travail dédié à cette enquête est arrivé au résultat que, pour certains groupes de femmes, les faux-positifs et les surdiagnostics sont susceptibles de créer des effets pervers.
Une mammographie tous les deux ans pour les femmes de 50 à 74 ans

Il préconise donc, pour les patientes de 50 à 74 ans, de ne faire pratiquer la mammographie que tous les deux ans, et déclare qu'elle est inutile entre 40 et 50 ans, ou après 74 ans, pour celles qui n'ont ni de signe clinique ni de terrain familial. Pour ces dernières en effet, il s'en remet à l'initiative de la patiente elle-même. D'autre part, l'USPSTF n'émet pas d'avis sur les avantages de pratiquer la tomosynthèse de dépistage, y compris pour les femmes aux seins denses. Toutes ces recommandations ont été publiées sur son site à travers lequel les professionnels et le public sont appelé à donner leur avis. Elles sont même expliquées dans une vidéo par le Dr Kirsten Bibbins-Domingo.
Mais déjà, les défenseurs du dépistage généralisé critiquent les nouvelles directives, rappelant les arguments avancés lors de la précédente réflexion sur ce point en 2009. Il ne fait aucun doute que des ajustements devront être réalisés sur certains items, afin que ce thème aboutisse à un consensus aux Etats-Unis
Bruno Benque
http://www.thema-radiologie.fr/actualites/1087/une-mammographie-de-depistage-tous-les-deux-ans-preconisee-aux-etats-unis.html

mardi 28 avril 2015

Découverte d’un « nœud du sommeil » dans le tronc cérébral



Des chercheurs américains ont découvert un second « nœud » essentiel pour induire le sommeil profond dans le cerveau des mammifères. Il est situé dans le tronc cérébral. L’étude a été publiée dans la revue « Nature Neuroscience ». 



Dans une étude animale, l’équipe de l’Université de Harvard (Boston, Massachusetts) et del’Université de Buffalo (New York) ont découvert que la zone parafaciale (parafacial zone, PZ) du tronc cérébral régule environ la moitié de toutes les activités du cerveau qui favorisent le sommeil. Un type spécifique de neurone, le neurotransmetteur appelé acide gamma-aminobutyrique (gamma-aminobutyric acid, GABA), est responsable du sommeil profond. 
Les chercheurs ont utilisé une méthode très élaborée pour contrôler spécifiquement les neurones GABA. Ils ont introduit un virus dans la PZ qui exprime un récepteur spécialement conçu pour les neurones GABA, mais qui n’altère pas la fonction cérébrale par ailleurs. « Lorsque nous avons activé les neurones GABA dans la PZ, les animaux sont rapidement tombés dans un sommeil profond sans l’aide de sédatif ou de somnifère » a expliqué l’auteur principal Patrick Fuller de l’Université de Harvard. 
La manière dont les neurones interagissent avec les autres régions cérébrales qui favorisent le sommeil et l’éveil doit encore faire l’objet de recherches. Les chercheurs espèrent toutefois que ces résultats auront des effets encourageants sur le traitement des troubles du sommeil et le développement d’anesthésiques plus sûrs.
Univadis

lundi 27 avril 2015

Arrêter de fumer fait repousser le cerveau !


La consommation de tabac favorise la survenue d'une démence, en particulier la démence de type Alzheimer. Plusieurs études suggèrent déjà une association entre la diminution de l'épaisseur du cortex cérébral et la consommation de tabac. On ne sait pas si cet effet néfaste sur le cerveau est en partie réversible, à l'instar par exemple des effets respiratoires du tabac.
Dans Molecular Psychiatry, Karama et coll. ont utilisé les données issues de la « Lothian Birth Cohort 1936* ». Dans cette cohorte, tous les sujets nés en 1936 en Ecosse ont eu en juin 1947 une évaluation du Quotient Intellectuel (par le Moray House test N°12) à l'âge de 11 ans… 60 ans plus tard, en 2007, à 73 ans, 666 des 866 sujets survivants habitant dans la région d'Edimbourg ont passé une IRM cérébrale (Imagerie par Résonance Magnétique). Parmi ceux-ci, 504 n'avaient pas de diagnostic de démence rapporté, et un MMSE > 24 (Mini Mental State Examination) et ont pu donc être évalués. Trente-six étaient fumeurs (en moyenne, 46,9 paquets-années), 223 ex-fumeurs (en moyenne 26,9 paquets-années), et 245 n'avaient jamais fumé (les consommateurs de tabac autre que la cigarette étaient exclus). Le QI inital ne différait pas entre les 3 groupes.
Une corrélation négative entre nombre de paquets fumés et épaisseur corticale
Premièrement la consommation de tabac était associée significativement à la réduction de l'épaisseur corticale, principalement dans les aires préfrontales (p < 0,001). Deuxièmement, les auteurs mettent en évidence une relation « dose-effet » : en contrôlant sur l'âge exact au moment de l'IRM et le genre, on retrouve une corrélation négative significative entre l'importance de la consommation en paquet-années et l'épaisseur corticale globale des sujets (p<0,001). Cette association persiste après contrôle de nombreuses variables confondantes (bilan lipidique, pression artérielle, antécédent d'AVC ou de maladie cardiovasculaire, signes de maladie cérébro-vasculaire à l'IRM, résultats aux épreuves fonctionnelles respiratoires [EFR]) (p < 0,035). L'association était moins forte après ajustement, ce qui était principalement lié aux signes de maladies cérébro-vasculaires (évalué par le score de Fazekas) et les résultats de l'EFR (évalués par l'indice de Tiffeneau).
Troisièmement, en contrôlant pour le genre et l'âge exact au moment de l'IRM, mais également pour la consommation en paquets-années, les auteurs retrouvent une association positive entre l'épaisseur corticale et la longueur du délai depuis la dernière cigarette fumée. Pour chaque année sans fumer, les anciens fumeurs récupéraient 3,69 µm d'épaisseur corticale (intervalle de confiance à 95 % [IC95] : 2,04 à 5,35 µm). A titre de comparaison, pour chaque paquet-année fumé, les fumeurs « actuels » avaient une épaisseur corticale diminuée de 3,21 µm (IC95 : -5,82 à -0,60 µm). Il faut donc 0,9 année sans fumer pour corriger les effets d'une consommation d'1 paquet-année de cigarette.
Cette étude semble donc confirmer l'impact délétère du tabac sur l'épaisseur corticale. La persistance de cette association négative après ajustement suggère un effet neurotoxique direct du tabac. L'intérêt de cette étude, au-delà du nombre important de participants, est la mise en évidence du caractère « réversible » de cette neuro-toxicité. La réduction de l'épaisseur corticale "physiologique" en fonction de l'âge pourrait être plus lente chez ceux ayant arrêté de fumer, conduisant à "rattraper" l'épaisseur corticale normale pour l'âge, ou bien l'arrêt du tabac pourrait conduire à un épaississement cortical (mais cette deuxième hypothèse semble moins probable).
Substrat anatomique crédible pour l'association démence-tabac
Certes, association n'est pas causalité. Une petite épaisseur corticale dans certaines régions pourrait être associée à une plus grande propension à consommer du tabac. Cependant, la relation dose-effet, le caractère global de la diminution de l'épaisseur corticale, et le caractère réversible de l'effet sont en défaveur d'une antériorité de la diminution de l'épaisseur corticale par rapport à la consommation de tabac. Cette étude apporte donc un substrat anatomique crédible à l'association entre le tabac et la démence, mais suggère également la réversibilité de cet effet à l'arrêt du tabac, ce qui pourrait représenter une belle motivation au sevrage pour les fumeurs !
*Lothian Birth Cohort : http://www.bbc.com/news/health-30826552


jeudi 23 avril 2015

De courtes marches peuvent prévenir les dommages provoqués par une position assise prolongée



De courtes pauses prises pour marcher sont suffisantes pour prévenir les dommages provoqués aux artères des jambes par une position assise prolongée. 
C’est le résultat d’une étude conduite par des chercheurs américains publiée dans « Medicine & Science in Sports & Exercise ». Cinq minutes de marche lente par heure de position assise sont suffisantes pour prévenir l’altération de la fonction endothéliale. 
L’étude, menée par l’Indiana University de Bloomington, a impliqué onze hommes non obèses en bonne santé âgés de 20 à 35 ans qui ont participé à deux essais. Dans le premier essai, ils sont restés assis pendant trois heures sans bouger tandis que dans le second essai, les hommes ont interrompu leur position assise de trois heures en marchant sur un tapis de course (après 0,5, 1,5 et 2,5 heures) à la vitesse de 2 miles par heure (environ 3,2 km/h). La fonctionnalité de l’artère fémorale était mesurée plusieurs fois à l’aide de brassards de pression sanguine et par échographie.
L’étude a démontré qu’après une heure de position assise seulement, la dilatation médiée par le flux des artères des jambes était réduite de 50 pour cent. Cependant, ces altérations n’ont pas été démontrées chez les participants qui marchaient pendant cinq minutes par heure.
Le responsable de l’étude, Saurabh Thosar, a attribué cet effet à l’augmentation de l’activité musculaire et de la circulation sanguine durant les pauses prises pour la marche. « Nous avons montré qu’une position assise prolongée altère la fonction endothéliale, qui est un marqueur précoce de maladie cardiovasculaire, et que le fait d’interrompre les moments passés en position assise prévient le déclin de cette fonction », a-t-il déclaré.
Univadis

mardi 21 avril 2015

La marche rapide est tout aussi bénéfique pour la santé que la course



Contrairement à ce qu'on attendait, la course n'est meilleure pour la santé que la marche rapide. Selon une étude américaine publiée dans Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, ces deux types de sport diminuent le risque d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie et de diabète.
Des chercheurs du Laboratoire national Lawrence Berkeley (LBNL, Lawrence Berkeley National Laboratory) en Californie (États-Unis), ont analysé les données de plus de 33 000 coureurs ayant participé à l'étude National Runners' Health Study et de plus de 15 000 marcheurs de l'étude National Walkers' Health Study. Les participants étaient âgés de 18 à 80 ans, le groupe le plus important étant composé de sujets entre la quarantaine ou la cinquantaine. Les hommes représentaient 51 % des coureurs, alors que les femmes étaient en majorité des marcheuses (79 %).
Fait surprenant, le risque de maladie a diminué davantage dans le groupe des marcheurs comparativement au groupe des coureurs. Le taux d'hypertension artérielle était réduit de 4,2 % grâce à la course contre 7,2 % avec la marche. Le risque d'hypercholestérolémie était abaissé de 4,3 % grâce à la course et de 7 % avec la marche. Les coureurs présentaient un risque de diabète inférieur de 12,1 % contre 12,3 % pour les marcheurs, tandis que le risque de maladie coronarienne était réduit de 4,5 % grâce à la course et de 9,3 % avec la marche. À la lumière de ces résultats, la marche pourrait représenter une activité davantage viable chez certaines personnes, a estimé l'auteur principal Paul T. Williams. Toutefois, il semble que les coureurs s'entraînent en général deux fois plus que les marcheurs, a-t-il fait remarquer. « Cela est probablement dû au fait qu'en une heure, ils peuvent parcourir une distance deux fois plus importante. »
À la différence des études précédentes, les chercheurs ont évalué l'effort dépensé pour pratiquer le sport en fonction de la distance parcourue et non en fonction du temps nécessaire. « Plus les coureurs couraient et plus les marcheurs marchaient, plus les effets sur la santé étaient bénéfiques. Lorsque la quantité d'énergie dépensée était la même dans les deux groupes, les effets bénéfiques sur la santé étaient alors comparables », a déclaré Paul T. Williams.

lundi 20 avril 2015

Projet de loi de santé : service public hospitalier, don d’organes et autres réjouissances au menu des dernières heures


Paris, le lundi 13 avril 2015 - L’Assemblée a poursuivi jusque vendredi tard dans la soirée l'examen en séance publique du projet de loi relatif à ... Paris, le lundi 13 avril 2015 - L'Assemblée a poursuivi jusque vendredi tard dans la soirée l'examen en séance publique du projet de loi relatif à la santé pour lequel le Gouvernement a engagé une procédure accélérée. Une seule lecture donc pour ce texte qui sera soumis au vote des députés mardi 14 avril avant d'être transmis au Sénat. De nombreuses dispositions ont encore été discutées dont nous vous proposons un aperçu.

 Le service public hospitalier redéfini
Jeudi les députés ont adopté la nouvelle définition du service public hospitalier (SPH) prévue dans le projet de loi Santé. Celui-ci redéfinit la notion de SPH ainsi que les missions des établissements de santé assurant ce service, qui suppose d'assurer les urgences notamment. Les établissements privés ne devront plus réaliser de dépassements d'honoraires pour y participer, ce qui devrait en évincer une bonne partie, privés des fonds dédiés.
Les élus ont approuvé le lendemain un amendement pour encadrer l'activité des médecins exerçant en libéral à l'hôpital public et leurs dépassements d'honoraires. L'exercice libéral sera subordonné à l'adhésion du médecin aux conventions et le déconventionnement entraînera une suspension automatique de l'activité libérale à l'hôpital. La durée du contrat entre le praticien et l'hôpital sera de cinq ans et le renouvellement ne sera pas automatique.
L'Assemblée a aussi voté la création des groupements hospitaliers de territoire, devant permettre la mise en commun de fonctions et des transferts d'activités entre établissements. La ministre de la Santé a assuré que l'objectif n'était pas « de faire des économie », et a défendu ces groupements comme un « instrument extrêmement puissant dans la lutte contre la désertification médicale ».
Des mesures sur les médicaments et les dispositifs médicaux
De nombreuses mesures concernant les médicaments ont également été discutées et (mais pas toujours) adoptées. L'article 35, accepté vendredi, ajoute aux missions de la Haute autorité de santé (HAS) celle d'élaborer et de valider, « dans des conditions définies par décret, un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ainsi que des listes de médicaments à utiliser préférentiellement, à destination des professionnels de santé ». Cette nouvelle mission doit évidemment être réalisée en bonne articulation avec l'Institut national du cancer pour ce qui concerne la cancérologie. Un amendement vise aussi à préciser la base légale permettant à la HAS de fixer les règles concernant les logiciels d'aide à la prescription.
Deux amendements visant à encadrer la fixation du prix des médicaments par le Comité économique des produits de santé (CEPS) ont été retirés, après que Marisol Touraine ait expliqué qu' « une procédure est en cours pour parvenir à des conditions de fixation des prix plus transparentes ». « D'une part, les associations de patients pourront participer au CEPS. D'autre part, une réévaluation des mécanismes d'évaluation du service médical rendu est en cours ». Les députés autorisent par ailleurs un dispositif exceptionnel pour la dispensation en urgence de médicaments en dehors des officines en cas de situation sanitaire exceptionnelle.
L'Assemblée a refusé deux amendements qui tendaient à autoriser des expérimentations à la suite desquelles certains dispositifs médicaux à usage unique pourraient être réutilisés après stérilisation. « Le sujet est actuellement en discussion au niveau de la réglementation européenne », a rappelé la ministre de la Santé.
Deux amendement prévoyant d'autoriser les établissements de santé, dans le cadre de leurs recherches, à fabriquer, importer, exporter et distribuer des médicaments de thérapie innovante ont été repoussés. Ces différents actes restent comme à l'heure actuelle, réservés aux établissements qui ont le statut d'établissements pharmaceutiques.
Don d'organes : l'amendement controversé adopté
Autre discussion phare, le consentement au don d'organes sera désormais présumé (sauf modification ultérieure du texte par les sénateurs) chez toute personne majeure décédée qui n'aura pas exprimé son refus de son vivant. Les proches du défunt seront seulement informés par le médecin et non plus consultés comme c'est le cas à l'heure actuelle. Selon l'amendement de Marisol Touraine voté par les députés vendredi, le registre national des refus serait le moyen « principal », et non plus exclusif, pour exprimer son refus d'un prélèvement d'organe à son décès. Les modalités pour exprimer/révoquer son refus sont renvoyées à un décret du Conseil d'Etat publié d'ici le 1er janvier 2017.
Et encore…
On retiendra encore, parmi les nombreuses mesures adoptées et témoignant du caractère très divers de la loi que les députés ont approuvé jeudi l'article 25 qui refonde le dossier médical informatisé (facultatif) qui sera désormais « partagé », et dont le pilotage est confié à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts).
Les sages-femmes pourront désormais pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) médicamenteuses. L'article approuvé dans la nuit de jeudi à vendredi prévoit également leur participation plus large à la politique vaccinale.
Les députés ont d'autre part voté vendredi soir l'instauration d'un « droit à l'oubli » pour les anciens malades du cancer en insérant dans la loi la convention signée fin mars par le gouvernement avec les assureurs de santé.
Un amendement visant à étendre le champ de la vigilance en matière de maladies nosocomiales a été adopté vendredi. Il tend à ce que les déclarations des infections nosocomiales ou de tout autre événement indésirable grave lié à des soins, en milieu hospitalier comme en médecine de ville, portent également sur les infections intercurrentes qui peuvent survenir pendant les soins.
L'article 42 autorise le Gouvernement à prendre par ordonnances des mesures législatives pour renforcer la prévention, la veille et la sécurité sanitaire en créant un nouvel établissement qui sera en charge de la prévention, de la veille et de l'intervention en santé publique. Santé publique France regroupera l'Établissement français du sang, l'Institut de veille sanitaire, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé et l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, mutualisant leurs moyens dans l'objectif d'une meilleure efficience.
Enfin, l'article 48 réforme la représentativité syndicale à l'hôpital, prévoyant le rétablissement d'une instance indispensable pour l'élaboration des textes afférents aux personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques.
JIM

vendredi 17 avril 2015

Aide à l'installation: le nombre de zones éligibles double en Ile-de-France

Dans le cadre de la révision du schéma régional d'organisation des soins (SROS) ambulatoires, l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France a défini une nouvelle cartographie des zones déficitaires et fragiles, qui couvrent maintenant près de 30% de la population, contre 13% en 2012. "Ce zonage double le nombre de territoires sur lesquels les professionnels de santé de premier recours, et notamment les médecins généralistes, peuvent bénéficier d'aides à l'installation ou au maintien d'une activité", fait valoir l'instance. 
Les principales aides proposées sont le Contrat d'engagement de service public (CESP), une bourse d'études mensuelle allouée aux étudiants en médecine ou en odontologie qui s'engagent à exercer dans une zone sous-dotée, et le Contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) qui garantit une rémunération minimale et des avantages en cas de maladie ou de maternité aux généralistes récemment installés dans une de ces zones, explique  Egora.fr.

jeudi 16 avril 2015

Ouf, une pomme par jour n'éloigne pas le médecin !

Mathew Davis, spécialiste de santé publique du Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice dans le New Hampshire, s'imaginait-il que l'étude qu'il projetait de réaliser ferait le tour du monde ? Qu'elle serait reprise en boucle dans tous les médias et sur le net ? Et qu'elle lui vaudrait un taux de citations maximum dans la littérature médicale ?   
Pourtant le thème de ses recherches n'était pas très "high tech". Il ne touchait pas à une thérapie innovante en oncologie, à une prise en charge révolutionnaire de l'athérosclérose ou de la maladie d'Alzheimer voire, ce qui aurait pu justifier un tel succès planétaire, à un traitement minute (et définitif) des troubles de l'érection.
Plus modestement, Mathew Davis a voulu vérifier l'hypothèse soutenue par un proverbe du Pays de Galles, remontant semble-t-il au début du XIXe siècle, qui proclame qu'"une pomme par jour éloigne le médecin".
Pour vérifier le bien-fondé scientifique de cet aphorisme (rendu plus célèbre encore par Winston Churchill qui ajoutait, "à condition de viser juste") Davies et coll. se sont appuyés sur les données d'une vaste enquête diététique conduite aux Etats-Unis, la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

Comment s'assurer le meilleur Impact factor ?

Une fois l'objectif et l'outil méthodologique définis, il restait à déterminer le moyen le plus efficace pour assurer la diffusion la plus large des résultats. Le coup de génie des chercheurs a été non pas tant de soumettre leur manuscrit à une revue ayant un excellent Impact factor, JAMA Internal Medicine, mais surtout de suggérer à son rédacteur en chef de choisir comme date de publication le 1er avril (April Fool's en pays de langue anglaise) ce qui permettait d'espérer une reprise immédiate dans de très nombreux médias avides (comme nous tous) d'informations pittoresques.
9 % des américains consomment au moins une pomme par jour
Mais au fait que dit cette publication qui a sans doute eu plus de commentateurs que de lecteurs (tout au moins dans sa version originale intégrale qui n'est accessible que sur abonnement payant). 
Davies et coll. ont extrait de l'étude NHANES les données recueillies en 2007-2008 et 2008-2009 qui évaluaient par un auto-questionnaire l'alimentation sur une journée de 12 755 américains adultes. Après élimination des résultats incomplets et de ceux pour lesquels les sujets interrogés estimaient que leur alimentation le jour de l'enquête ne reflétait pas leurs habitudes nutritionnelles, il est resté 8 728 répondeurs analysables. 
Parmi eux il a été possible d'isoler un groupe de 753 mangeurs de pommes réguliers (c'est à dire consommant au moins une petite pomme par jour ou 149 grammes de pomme crue, à l'exclusion du jus de pomme ou de la tarte aux pommes !). Ce n'était alors qu'un jeu d'enfant statistique que de croiser cette donnée avec la consommation médicale (elle aussi auto-administrée) en recherchant s'il existait une corrélation entre manger au moins une pomme par jour et le fait de consulter moins de 2 fois par an un médecin (une consultation annuelle est en effet recommandée aux Etats-Unis à tous les citoyens même en bonne santé et il n'aurait donc pas été politiquement correct de s'interroger sur un effet allant jusqu'à l'absence totale de consultation médicale).

Pas d'effets sur les consultations médicales...

Les résultats bruts semblaient donner raison au proverbe gallois puisque 39 % des mangeurs de pommes ne consultaient pas plus d'une fois par an leur médecin contre 33,9 % des non mangeurs de pommes (p = 0,03). Cependant après ajustement par diverses variables socio-démographiques et de santé (niveau d'éducation, consommation de tabac, IMC, ethnie, type d'assurance santé...) la relation perdait sa significativité statistique (Odds ratio [OR] : 1,19 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,93 et 1,53 ; p = 0,15). De même, après ajustement, aucune différence significative n'a été constatée sur deux des trois critères de jugement secondaires, la fréquence des séjours hospitaliers ou des consultations psychiatriques.

...mais peut-être sur la consommation de médicaments

Sur le troisième critère secondaire, la consommation de médicaments de prescription, une tendance "en faveur" des pommes, à la limite de la significativité statistique a été retrouvé (OR : 1,27; IC95 entre 1 et 1,63). Cet unique résultat "positif" a pu faire conclure à certains (un peu vite) que si une pomme par jour n'éloigne pas vraiment le médecin, elle écarterait le pharmacien et en extrapolant à la population américaine dans son entier que la consommation d'une pomme par jour permettrait une économie de 19,2 milliards de dollars par an aux Etats-Unis !
Cette interprétation "naturaliste" et dans l'air du temps fait, il est vrai, l'impasse sur les multiples facteurs de confusion qui n'ont pu être pris en compte lors des ajustements réalisés ou sur l'hypothèse, à ne pas écarter, selon laquelle les mangeurs de pommes auraient un a priori défavorable vis-à-vis des médicaments ou auraient une tendance prononcée à la non observance.
Pour y voir plus clair les auteurs proposent la mise en place d'une étude d'intervention randomisée qui seule permettrait de déterminer la relation temporelle exacte, si elle existe, entre la consommation de pommes et celle de médicaments de prescription. Il restera alors à déterminer si le fait de prendre moins de médicaments est bien un facteur de bonne santé (ou un simple marqueur de bonne santé) ou si au contraire la faible consommation de médicaments a des effets négatifs sur la santé ?

Cette leçon vaut-elle un fromage ?

Cette étude du 1er avril a donné lieu à de multiples commentaires, certains très sérieux, portant sur l'intérêt des polyphénols contenus dans ce fruit, sur les effets anti-oxydants des pommes ou sur la trop petite taille de l'échantillon de population étudiée pour mettre en évidence une relation dose-effet significative...
Au delà de son côté plaisant, le travail de Davies a quelques mérites. Celui de rappeler de façon ludique les limites des études épidémiologiques observationnelles de ce type qui sont légion dans la littérature médicale et qui au mieux ne mettent en évidence que des associations et en aucun cas des relations causales. Il permet également de mettre en lumière à nouveau l'imprécision ontologique d'ajustements en apparence très rigoureux qui accompagnent habituellement ces études et qui n'autorisent pas pour autant d'écarter de multiples autres facteurs de confusion. Il devrait aussi conduire les médias, qu'ils soient professionnels ou grand public, très friands de ce type d'études épidémiologiques, à être plus prudents dans leurs interprétations et leurs conclusions à l'emporte pièce. 
Enfin ce travail de Davies et coll. est peut-être l'occasion de se rappeler que la fonction préventive n'est bien heureusement pas la seule de l'alimentation...

Dr Anastasia Roublev 

Davies M et coll.: Association between apple consumption and physician visits: appealing the conventional wisdom that an apple a day keeps the doctor away.JAMA Intern Med 2015; publication avancée en ligne le 30 mars 2015 (doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5466).

mardi 14 avril 2015

Moins de pollution plus de poumons?

A quelques mois d'une Conférence sur le climat déjà très attendue, voici une étude qui devrait avoir sa place dans quelques dossiers. Il s'agit de données issues d'un suivi de cohortes réalisé en Californie. Le sud de la Californie a longtemps souffert d'un important niveau de pollution de l'air et la prise de conscience des dangers de cette pollution a, depuis de nombreuses années, conduit les autorités à mettre en place des mesures drastiquespour tenter d'améliorer la qualité de l'air. Ces mesures ont-elles un réel impact sur la santé des habitants? Certains, de moins en moins nombreux, il est vrai, en doutent. D'autres avancent l'hypothèse qu'il est déjà trop tard. Les résultats de l'étude, publiés dans le New England Journal of Medecine devraient redonner un peu d'optimisme à ces derniers et fournir des arguments pour contrer les premiers.
Plus de deux mille enfants testés
La Children's Health Study, a été mise en place en 1993 pour étudier les effets de l'exposition chronique à la pollution. Une première cohorte d'enfants de 11 ans a alors été constituée. Deux autres cohortes ont été recrutées plus tard, en 1995 et en 2002. Dans chacune de ces cohortes, la fonction respiratoire des enfants était mesurée annuellement (VEMS et CVF) pendant 5 ans pour évaluer le développement de la fonction respiratoire entre 11 ans et 15 ans et le lien éventuel entre ce développement et la pollution atmosphérique. Dans le même temps, des mesures de la qualité de l'air étaient réalisées, heure par heure ou quotidiennement dans les zones où vivaient les enfants : concentration en dioxide d'azote, ozone, particules < 2,5 μm (PM2,5), particules < 10 μm (PM10). Les données sont complètes pour plus de 2 000 enfants.
Un meilleur développement respiratoire entre 11 et 15 ans quand l'air est plus sain
Les mesures prises pour réduire la pollution ont été efficaces. En effet, entre la période de suivi de la première cohorte et celle de la 3ème cohorte, le niveau moyen des PM2,5 est passé de 31,5 μg/m3 à 17,8 μg/m3, soit une réduction de 43 % en un peu plus d'une dizaine d'années. Le taux moyen de dioxide d'azote est lui aussi réduit. Les changements des niveaux des PM10 et ceux de l'ozone sont en revanche plus modestes.
Ces efforts n'ont pas été inutiles, puisque l'amélioration de la qualité de l'air s'accompagne d'une amélioration du développement de la fonction respiratoire des enfants, entre 11 et 15 ans. C'est ainsi qu'au cours des 13 ans que dure au total ce suivi, l'augmentationdu VEMS et de la CVF entre 11 et 15 ans est associée à la baisse du niveau de dioxide d'azote, de celui des particules de moins de 2,5 μm et de celui des particules de moins de 10 μm. Les modifications des niveaux d'ozone de semblent pas avoir d'impact sur le développement de la fonction respiratoire. Ces changements bénéficient à tous les enfants, filles et garçons, asthmatiques ou non. Tout aussi convaincant, le fait qu'au fil du temps, la proportion d'enfants de chaque cohorte ayant un VEMS bas à 15 ans (< 80 % de la valeur attendue) diminue, passant de 7,9 % dans la première cohorte à 6,3 % dans la deuxième et 3,6 % dans la dernière cohorte.
Ces résultats à court terme sur la fonction respiratoire des enfants sont éloquents, d'autant qu'ils laissent présager un impact positif à long terme sur la santé de ces jeunes devenus adultes. L'on sait en effet qu'une détérioration de la fonction respiratoire dans l'enfance est un facteur de risque de décès prématuré et de pathologies myocardiques à l'âge adulte. Souhaitons que ces résultats contribuent à convaincre les plus réticents du bien fondé de mesures urgentes de réduction de la pollution de l'air.

lundi 13 avril 2015

En médecine générale 1.000 personnes environ disparaissent chaque année dans la nature?

Entre 2004 et 2010, sur les 19.625 postes d'internat ouverts en médecine générale, seulement 9.090 médecins ont été qualifiés de spécialistes par l'Ordre
Et parmi ceux-ci, ils ne sont que 5.503 à exercer finalement en libéral, en cabinet ou avec le statut de remplaçant. Soit seulement 28% de la cohorte initiale, note  Le Quotidien du Médecin, en présentant une infographie détaillée de ce "phénomène de fuite", comme le qualifie le Dr Bouet, président du Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom). 
"Comparativement aux autres filières, la 'perte' en médecine générale entre les postes ouverts aux ECN et l'installation est énorme et unique", confirme le Pr Robert Nicodème, président de la section formation et compétences à l'Ordre.
 "Dans les autres spécialités, il y un écart d'environ 10% entre les postes ouverts et les inscriptions définitives à l'Ordre. En médecine générale, 1.000 personnes environ disparaissent chaque année dans la nature. Nous ne savons pas vraiment où ils sont". "Nous alertons depuis des années les pouvoirs publics sur l'urgence d'agir, la médecine générale est une porte ouverte vers d'autres spécialités", ajoute le Dr Matthieu Calafiore, président du Syndicat national des enseignants de médecine générale (SNEMG).
https://www.docndoc.fr/

samedi 11 avril 2015

Les grandes règles de la prescription des benzodiazepines et hypnotiques apparentes dans l'insomnie?


Dans sa collection « Bon usage du médicament », la Haute Autorité de Santé met les points sur les « i » à propos des prescriptions de benzodiazépines ou molécules apparentées pour traiter l'insomnie.

 Celle-ci repose sur des règles simples : dose minimum utile, sur une durée limitée (< 28 jours), information du patient, réévaluation programmée et modalités d'arrêt. 

Mais avant de prescrire, il faut toujours rechercher une cause pouvant expliquer l'insomnie: pathologie organique, douleur, dépression, anxiété ou autre trouble psychiatrique, syndrome d'apnée du sommeil…
Et vérifier que les « règles d'hygiène du sommeil » sont respectées : bruit, lumière et chaleur limités dans la chambre ; consommation raisonnable de caféine, d'alcool et de nicotine ; exercice physique diurne avant 17 h ; pas de repas trop copieux ou trop gras le soir ; durée de sommeil adaptée aux besoins, mais pas plus ; pas de siestes longues (> 1 h) ou après 16 h ; horaire régulier de lever et de coucher.
Chez le sujet âgé, le sommeil a ses particularités (léger, fragmenté, étalé sur le nycthémère) et l'insomnie provoque un ralentissement psycho-moteur diurne ; il faudra alors encourager l'éveil diurne, des activités physiques ou intellectuelles, et le respect d'un rythme éveil/sommeil régulier avec un horaire de coucher retardé.
Les traitements non pharmacologiques sont à privilégier, car la prise d'hypnotique dans ce groupe de population facilite chutes, altérations cognitives et accidents de la voie publique.
Quand la prescription d'un hypnotique est requise, il faudra toujours privilégier la plus faible dose efficace, pendant quelques jours à 4 semaines maximum (période de sevrage comprise). Cette prescription n'est pas renouvelable. 
Sept benzodiazépines et apparentées sont remboursées dans la prise en charge des troubles sévères du sommeil à court terme. Le choix de la molécule repose sur type de l'insomnie (d'endormissement, difficulté de maintien du sommeil ou réveil matinnal prématuré), les caractéristiques du produit (délai et durée d'action) et les particularités du patient (âge, état rénal et hépatique, risques d'interactions médicamenteuses, activités).
En aucun cas, plusieurs benzodiazépines, hypnotiques ou anxiolytiques, ne seront associés car leurs effets sédatifs se cumulent sans avantage supplémentaire mais avec des effets indésirables parfois graves. 
On informera le patient sur les limites du traitement hypnotique, efficace sur de courtes périodes seulement et non dénué d'effets indésirables : troubles de la mémoire, baisse de la vigilance, somnolence, troubles du comportement, risque de chute surtout chez les sujets âgés. Il faut expliquer les phénomènes de rebond (reprise d'insomnie à l'arrêt brutal du médicament) et de dépendance.
L'arrêt doit donc être progressif, sur quelques jours, quelques semaines à plusieurs mois si la consommation est ancienne. Des consultations en cours et à la fin du sevrage permettront de faire le point. Des mesures d'accompagnement non médicamenteuses peuvent être requise lors du sevrage, « aussi longtemps que nécessaire », estime la HAS, avec une prise en charge psychologique de type cognitivo-comportementale, par exemple.

jeudi 9 avril 2015

Maladie de Parkinson


La maladie de Parkinson est une des causes de démence neuro-dégénérative. Le diagnostic doit être précoce et le médecin doit s'attacher à recherche toute atypie ou « drapeau rouge » qui pourrait évoquer un syndrome parkinsonien secondaire.
  1. Définition / épidémiologie
  2. Évolution
  3. Examen clinique
  4. Examens complémentaires
  5. Autres étiologies
  6. Complications
  7. Prise en charge thérapeutique
    1. Définition / épidémiologie
      Maladie dégénérative de cause inconnue touchant entre autre le système dopaminergique
      - Prévalence moyenne en France de 827,5/100 000 habitants, majoritairement après 60 ans
      - Diagnostic de certitude histologique, le diagnostic actuel repose sur un faisceau d'arguments cliniques et il n'est confirmé qu'après plusieurs années d'évolution
      - La maladie de Parkinson (MP) est une des causes de syndrome parkinsonien
      - Facteurs génétiques (rares) et environnementaux (pollution industrielle (solvants...) et rurale (organochlorés...))
    1. Evolution
      - 1ère phase : Début : moment de l'annonce diagnostique
      - 2ème phase : Accalmie (lune de miel) : bonne réponse au traitement
      - 3ème phase : Avancée : apparition de complications motrices liées à la maladie et iatrogènes
      - 4ème phase : Envahissement : déclin moteur, cognitif et dépendance
    1. Examen clinique
      - Interrogatoire :
      Date d'apparition de la symptomatologie et évolution au cours du temps
      Signes d'appel : troubles du sommeil, apathie, hyposmie, douleurs pseudo-rhumatismales...
      Retentissement sur la vie quotidienne
      Recherche d'une autre cause : prise de neuroleptiques (cachés++), intoxication au CO
      - Examen physique :
      Syndrome parkinsonien (pur dans la MP) : 
        Tremblement de repos, lent, unilatéral ou asymétrique et épargnant le chef
        Akinésie, bradykinésie et hypokinésie : marche lente, amimie, micrographie...
        Hypertonie extra-pyramidale de type plastique, sensibilisée par la manœuvre de Froment
      Recherche des drapeaux rouges (en faveur d'une autre cause que la MP) :
        Progression rapide : apparition précoce de chutes, dépendance, démence...
        Autres anomalies neurologiques : syndrome pyramidal, cérébelleux, troubles occulo-moteurs
        Absence de réponse au traitement dopaminergique
    1. Examens complémentaires
      Aucun examen nécessaire pour le diagnostic positif de MP idiopathique
      En cas de doute diagnostique :
      DAT-Scan : différencie tremblement parkinsonien et tremblement de repos
      IRM cérébrale : identifie une cause vasculaire ou une autre maladie neuro-dégénérative
    1. Autres étiologies
      Syndrome parkinsonien :
      Iatrogènes : neuroleptiques sans oublier les neuroleptiques cachés (antiémétiques...)
      - Toxiques : pesticides, solvants organiques, métaux lourds, CO
      Maladies neuro-dégénératives : démence à corps de Lewy, paralysie supra-nucléaire progressive, atrophie multi-systématisée, dégénérescence cortico-basale
      - Vasculaire : infarctus cérébraux multiples
      - Maladie de Wilson
      Tremblements :
      Tremblement posturaux : tremblement essentiel, hyperthyroïdie, excitants
      Tremblement d'action : syndrome cérébelleux
    1. Complications
      Liées à la maladie :
      - Neurologiques :
      Troubles de l'équilibre et de la marche : instabilitéfreezing et festination
      Troubles de la déglutition avec risque de fausses routes
      - Psychique :
      Démence et dépression
      Troubles du sommeil paradoxal avec auto- et hétéro-agressivité
      - Somatiques :
      Dysautonomie cardio-vasculaire
      Troubles mictionnels (nycturie) et sexuels (dysfonction érectile, anorgasmie)
      Transpiration excessive, douleurs
      Liées aux traitements :
      - Nausées et vomissements
      - Motrices :
      Fluctuations d'efficacité : de fin de dose ou « on/off » (akinésie imprévisible)
      Dyskinésie (mouvements involontaires) et dystonie (déformation de la posture)
      - Psychiques :
      Hallucinations bien critiquées
      Troubles compulsifs : boulimie, hypersexualité, dépenses pathologiques
      Syndrome de dysrégulation dopaminergique : surconsommation compulsive de médicament dopaminergique
  1. Prise en charge thérapeutique
    Annonce diagnostique au patient et l'aidant principal (avec accord du patient) :
    - Consultation d'annonce spécialisée avec information progressive et répétée
    - Faire comprendre que le diagnostic est difficile et incertain et que la MP n'est pas curable
    - Programme personnalisé de soins et programme d'éducation thérapeutique personnalisé
    Traitement de la MP :
    - Aucun traitement en l'absence de retentissement moteur
    - Retentissement moteur :
    Age < 65 ans : agonistes dopaminergiques ou IMAO-B
    Age > 65 ans : L-DOPA (levodopa)
    - Prévention des nausées par dompéridone (pas de neuroleptiques antiémétiques !)
    Ne jamais arrêter brutalement tout médicament antiparkinsonien
    Mesures associées :
    - Kinésithérapie bi-hebdomadaire avec apprentissage d'auto-exercices
    - Orthophonie
    - Stimulation cognitive
    Traitement des complications :
    - Motrices :
    Fractionnement des prises de L-DOPA, utilisation de formes LP
    Ajout d'un agoniste dopaminergique
    Ajout d'un ICOMT : inhibiteur de la catécho-O-méthyl-transférase
    En cas d'échec : apomorphine SC ou stimulation cérébrale profonde
    - Hallucinations :
    Arrêt dans l'ordre : anticholinergiques, psychotropes puis L-DOPA
    Si échec : clozapine (neuroleptique atypique) : risque agranulocytose (PMZ)
    - Dépression : éviter l'association ISRS (ou IRS) avec L-DOPA
    - Troubles compulsifs : réduction progressive des doses
    Soins palliatifs : à tous les stades de la maladie, si adaptation thérapeutique impossible
    Surveillance : 
    - Surveillance régulière alternée entre le MG et le neurologue avec adaptation du PPS
    - Surveillance du patient et de l'aidant principal
    - Evaluation efficacité, tolérance (complications iatrogènes) et observance
    - Recherche de complications motrices, psychiques et dysautonomique (TA)
En conclusion, la maladie de Parkinson est un diagnostic clinique dans laquelle les examens complémentaires et l'imagerie n'ont de place qu'en cas de doute diagnostique. La prise en charge doit inclure le patient mais également sont entourage. En effet, les traitements ont pour but de ralentir l'évolution de la maladie qui progresse inexorablement vers une détérioration des fonctions cognitives. Les traitements pharmacologiques doivent être soutenus par une kinésithérapie régulière et un soutien psychologique adapté.
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mercredi 8 avril 2015

Cumul emploi retraite attention au changement du 1er janvier 2015


 
Egora.fr précise les changements de modalités de liquidation de retraite. 
Au 1er janvier 2015, les assurés de la CARMF ne pourront plus, en cas de poursuite ou de reprise d'activité, acquérir de droits dans quelque régime légal de retraite que ce soit, de base ou complémentaire, dès lors qu'ils auront liquidé un droit propre dans un régime légal de base. Il est donc préférable pour ceux qui envisagent de liquider prochainement leur retraite dans certains régimes de solliciter la liquidation de leur retraite de base à effet du 1er octobre 2014 (ou 1er décembre 2014 selon les caisses de retraite) afin d'obtenir également des droits dans les régimes non liquidés. Toutes les informations sur les règles de cumul et notamment les plafonds de revenus du cumul retraite et activité libérale sont consultables sur le  site de la CARMF.

lundi 6 avril 2015

Crash de l'A320 les médecins s'interrogent sur le comportement du copilote?

Plusieurs hypothèses médicales ont été évoquées pour expliquer le comportement du copilote Andreas Lubitz, soupçonné d'être à l'origine du crash de l'avion Germanwings dans les Alpes qui a fait 150 morts. Sur le plateau du 20H de 
France 2, le Dr Jean-Daniel Flaysakier a présenté avec prudence deux théories. "La première, c'est ce qu'on appelle 'l'accès mélancolique'. C'est une extrême souffrance, qui touche des gens qui sont souvent atteints d'un trouble bipolaire". Le copilote de l'avion aurait aussi pu être touché par une bouffée délirante: "Quelqu'un commence à avoir des hallucinations, pense que la personne à côté veut le tuer. Des voix vous disent comment vous échapper...". S'il est admis que le copilote allemand avait traversé un "épisode dépressif lourd" il y a six ans, pour lequel il suivait toujours un traitement "médical particulier et régulier", Céline Curiol, auteure d'Un quinze août à Paris, histoire d'une dépression (Actes Sud, 2014), dénonce de son côté dans  Le Monde, le lien fait entre dépression et "folie meurtrière". "Une nouvelle fois, on a pointé d'un doigt réprobateur la dépression, stigmatisant au passage ceux qu'elle frappe; on a brandi le spectre de la 'maladie mentale' pour justifier un comportement inacceptable. L'ex-dépressive que je suis trouve révoltant ce raccourci". Plusieurs médias se sont enfin interrogés sur la place du secret médical dans ce contexte. Andreas Lubitz était en effet en arrêt maladie le jour de la tragédie, mais n'en a pas informé sa compagnie. "Il existe une tolérance si le médecin est intimement convaincu que son patient est dangereux et présente un danger immédiat", explique au  Figaro le Dr Jean-Marie Faroudja, président de la section éthique et déontologie au Conseil de l'Ordre des médecins. "Mais son patient pourra alors se retourner contre lui, et le médecin devra expliquer au tribunal pourquoi il a jugé, en son âme et conscience, qu'il était de son devoir de déroger à l'obligation de secret".