samedi 11 avril 2015

Les grandes règles de la prescription des benzodiazepines et hypnotiques apparentes dans l'insomnie?


Dans sa collection « Bon usage du médicament », la Haute Autorité de Santé met les points sur les « i » à propos des prescriptions de benzodiazépines ou molécules apparentées pour traiter l'insomnie.

 Celle-ci repose sur des règles simples : dose minimum utile, sur une durée limitée (< 28 jours), information du patient, réévaluation programmée et modalités d'arrêt. 

Mais avant de prescrire, il faut toujours rechercher une cause pouvant expliquer l'insomnie: pathologie organique, douleur, dépression, anxiété ou autre trouble psychiatrique, syndrome d'apnée du sommeil…
Et vérifier que les « règles d'hygiène du sommeil » sont respectées : bruit, lumière et chaleur limités dans la chambre ; consommation raisonnable de caféine, d'alcool et de nicotine ; exercice physique diurne avant 17 h ; pas de repas trop copieux ou trop gras le soir ; durée de sommeil adaptée aux besoins, mais pas plus ; pas de siestes longues (> 1 h) ou après 16 h ; horaire régulier de lever et de coucher.
Chez le sujet âgé, le sommeil a ses particularités (léger, fragmenté, étalé sur le nycthémère) et l'insomnie provoque un ralentissement psycho-moteur diurne ; il faudra alors encourager l'éveil diurne, des activités physiques ou intellectuelles, et le respect d'un rythme éveil/sommeil régulier avec un horaire de coucher retardé.
Les traitements non pharmacologiques sont à privilégier, car la prise d'hypnotique dans ce groupe de population facilite chutes, altérations cognitives et accidents de la voie publique.
Quand la prescription d'un hypnotique est requise, il faudra toujours privilégier la plus faible dose efficace, pendant quelques jours à 4 semaines maximum (période de sevrage comprise). Cette prescription n'est pas renouvelable. 
Sept benzodiazépines et apparentées sont remboursées dans la prise en charge des troubles sévères du sommeil à court terme. Le choix de la molécule repose sur type de l'insomnie (d'endormissement, difficulté de maintien du sommeil ou réveil matinnal prématuré), les caractéristiques du produit (délai et durée d'action) et les particularités du patient (âge, état rénal et hépatique, risques d'interactions médicamenteuses, activités).
En aucun cas, plusieurs benzodiazépines, hypnotiques ou anxiolytiques, ne seront associés car leurs effets sédatifs se cumulent sans avantage supplémentaire mais avec des effets indésirables parfois graves. 
On informera le patient sur les limites du traitement hypnotique, efficace sur de courtes périodes seulement et non dénué d'effets indésirables : troubles de la mémoire, baisse de la vigilance, somnolence, troubles du comportement, risque de chute surtout chez les sujets âgés. Il faut expliquer les phénomènes de rebond (reprise d'insomnie à l'arrêt brutal du médicament) et de dépendance.
L'arrêt doit donc être progressif, sur quelques jours, quelques semaines à plusieurs mois si la consommation est ancienne. Des consultations en cours et à la fin du sevrage permettront de faire le point. Des mesures d'accompagnement non médicamenteuses peuvent être requise lors du sevrage, « aussi longtemps que nécessaire », estime la HAS, avec une prise en charge psychologique de type cognitivo-comportementale, par exemple.

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