jeudi 16 avril 2015

Ouf, une pomme par jour n'éloigne pas le médecin !

Mathew Davis, spécialiste de santé publique du Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice dans le New Hampshire, s'imaginait-il que l'étude qu'il projetait de réaliser ferait le tour du monde ? Qu'elle serait reprise en boucle dans tous les médias et sur le net ? Et qu'elle lui vaudrait un taux de citations maximum dans la littérature médicale ?   
Pourtant le thème de ses recherches n'était pas très "high tech". Il ne touchait pas à une thérapie innovante en oncologie, à une prise en charge révolutionnaire de l'athérosclérose ou de la maladie d'Alzheimer voire, ce qui aurait pu justifier un tel succès planétaire, à un traitement minute (et définitif) des troubles de l'érection.
Plus modestement, Mathew Davis a voulu vérifier l'hypothèse soutenue par un proverbe du Pays de Galles, remontant semble-t-il au début du XIXe siècle, qui proclame qu'"une pomme par jour éloigne le médecin".
Pour vérifier le bien-fondé scientifique de cet aphorisme (rendu plus célèbre encore par Winston Churchill qui ajoutait, "à condition de viser juste") Davies et coll. se sont appuyés sur les données d'une vaste enquête diététique conduite aux Etats-Unis, la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

Comment s'assurer le meilleur Impact factor ?

Une fois l'objectif et l'outil méthodologique définis, il restait à déterminer le moyen le plus efficace pour assurer la diffusion la plus large des résultats. Le coup de génie des chercheurs a été non pas tant de soumettre leur manuscrit à une revue ayant un excellent Impact factor, JAMA Internal Medicine, mais surtout de suggérer à son rédacteur en chef de choisir comme date de publication le 1er avril (April Fool's en pays de langue anglaise) ce qui permettait d'espérer une reprise immédiate dans de très nombreux médias avides (comme nous tous) d'informations pittoresques.
9 % des américains consomment au moins une pomme par jour
Mais au fait que dit cette publication qui a sans doute eu plus de commentateurs que de lecteurs (tout au moins dans sa version originale intégrale qui n'est accessible que sur abonnement payant). 
Davies et coll. ont extrait de l'étude NHANES les données recueillies en 2007-2008 et 2008-2009 qui évaluaient par un auto-questionnaire l'alimentation sur une journée de 12 755 américains adultes. Après élimination des résultats incomplets et de ceux pour lesquels les sujets interrogés estimaient que leur alimentation le jour de l'enquête ne reflétait pas leurs habitudes nutritionnelles, il est resté 8 728 répondeurs analysables. 
Parmi eux il a été possible d'isoler un groupe de 753 mangeurs de pommes réguliers (c'est à dire consommant au moins une petite pomme par jour ou 149 grammes de pomme crue, à l'exclusion du jus de pomme ou de la tarte aux pommes !). Ce n'était alors qu'un jeu d'enfant statistique que de croiser cette donnée avec la consommation médicale (elle aussi auto-administrée) en recherchant s'il existait une corrélation entre manger au moins une pomme par jour et le fait de consulter moins de 2 fois par an un médecin (une consultation annuelle est en effet recommandée aux Etats-Unis à tous les citoyens même en bonne santé et il n'aurait donc pas été politiquement correct de s'interroger sur un effet allant jusqu'à l'absence totale de consultation médicale).

Pas d'effets sur les consultations médicales...

Les résultats bruts semblaient donner raison au proverbe gallois puisque 39 % des mangeurs de pommes ne consultaient pas plus d'une fois par an leur médecin contre 33,9 % des non mangeurs de pommes (p = 0,03). Cependant après ajustement par diverses variables socio-démographiques et de santé (niveau d'éducation, consommation de tabac, IMC, ethnie, type d'assurance santé...) la relation perdait sa significativité statistique (Odds ratio [OR] : 1,19 avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 0,93 et 1,53 ; p = 0,15). De même, après ajustement, aucune différence significative n'a été constatée sur deux des trois critères de jugement secondaires, la fréquence des séjours hospitaliers ou des consultations psychiatriques.

...mais peut-être sur la consommation de médicaments

Sur le troisième critère secondaire, la consommation de médicaments de prescription, une tendance "en faveur" des pommes, à la limite de la significativité statistique a été retrouvé (OR : 1,27; IC95 entre 1 et 1,63). Cet unique résultat "positif" a pu faire conclure à certains (un peu vite) que si une pomme par jour n'éloigne pas vraiment le médecin, elle écarterait le pharmacien et en extrapolant à la population américaine dans son entier que la consommation d'une pomme par jour permettrait une économie de 19,2 milliards de dollars par an aux Etats-Unis !
Cette interprétation "naturaliste" et dans l'air du temps fait, il est vrai, l'impasse sur les multiples facteurs de confusion qui n'ont pu être pris en compte lors des ajustements réalisés ou sur l'hypothèse, à ne pas écarter, selon laquelle les mangeurs de pommes auraient un a priori défavorable vis-à-vis des médicaments ou auraient une tendance prononcée à la non observance.
Pour y voir plus clair les auteurs proposent la mise en place d'une étude d'intervention randomisée qui seule permettrait de déterminer la relation temporelle exacte, si elle existe, entre la consommation de pommes et celle de médicaments de prescription. Il restera alors à déterminer si le fait de prendre moins de médicaments est bien un facteur de bonne santé (ou un simple marqueur de bonne santé) ou si au contraire la faible consommation de médicaments a des effets négatifs sur la santé ?

Cette leçon vaut-elle un fromage ?

Cette étude du 1er avril a donné lieu à de multiples commentaires, certains très sérieux, portant sur l'intérêt des polyphénols contenus dans ce fruit, sur les effets anti-oxydants des pommes ou sur la trop petite taille de l'échantillon de population étudiée pour mettre en évidence une relation dose-effet significative...
Au delà de son côté plaisant, le travail de Davies a quelques mérites. Celui de rappeler de façon ludique les limites des études épidémiologiques observationnelles de ce type qui sont légion dans la littérature médicale et qui au mieux ne mettent en évidence que des associations et en aucun cas des relations causales. Il permet également de mettre en lumière à nouveau l'imprécision ontologique d'ajustements en apparence très rigoureux qui accompagnent habituellement ces études et qui n'autorisent pas pour autant d'écarter de multiples autres facteurs de confusion. Il devrait aussi conduire les médias, qu'ils soient professionnels ou grand public, très friands de ce type d'études épidémiologiques, à être plus prudents dans leurs interprétations et leurs conclusions à l'emporte pièce. 
Enfin ce travail de Davies et coll. est peut-être l'occasion de se rappeler que la fonction préventive n'est bien heureusement pas la seule de l'alimentation...

Dr Anastasia Roublev 

Davies M et coll.: Association between apple consumption and physician visits: appealing the conventional wisdom that an apple a day keeps the doctor away.JAMA Intern Med 2015; publication avancée en ligne le 30 mars 2015 (doi: 10.1001/jamainternmed.2014.5466).

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