mercredi 10 juin 2015

Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un AIT



Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un AIT
Ce document est une synthèse des recommandations émises par l'HAS en juillet 2014.
La prévention vasculaire après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un infarctus cérébral évolue avec la mise sur le marché récente des nouveaux anticoagulants oraux ainsi que de la modification des modalités de prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire. Ces recommandations font la synthèse des objectifs et de la conduite à tenir après un infarctus cérébral ou un AIT.
  1. Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire
  2. Prévention spécifique en cas de cardiopathie emboligène
  3. Prévention spécifique en dehors d’une cardiopathie emboligène
  4. Prévention spécifique en cas d’accident lié à une dissection artérielle

1. Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire
HTA
- PA < 140/90mmHg
- Prise en charge adaptée si présence d’une sténose carotidienne > 70% NASCET
Dyslipidémie
- Objectif LDL-c < 1g/L
- Traitement systématique par statine quelque soit le niveau de LDL-c chez le diabétique ou le coronarien
Diabète
- Dans les 6 premiers mois après l’AVC ou l’AIT : objectif HbA1c < 8%
- Au-delà des 6 premiers mois : objectif HbA1c < 7%
Tabagisme
- Sevrage du tabagisme actif et éviction du tabagisme passif
Autres
- Alcool : diminuer la consommation en dessous de 3 verres par jour chez l’homme et 2/jour chez la femme
- Hyperhomocystéinémie : supplémentation en vitamine B si hyperhomocystéinémie
2.  Prévention spécifique en cas de cardiopathie emboligène
Fibrillation atriale :
- Anticoagulation curative même en cas de retour à un rythme sinusal
- Anti-vitamine K (AVK) ou nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
Infarctus du myocarde :
- Anticoagulation curative si thrombus intra-cardiaque
Foramen ovale perméable (FOP) :
- Indication à une antiagrégation plaquettaire
- Pas d’indication à une fermeture du FOP en première intention
Pathologie valvulaire :
- Valve mécanique : adaptation de l’objectif d’INR en fonction du risque
- Rétrécissement mitral rhumatismal : indication à une anticoagulation curative
- Prolapsus mitral ou calcifications mitrales isolées : anti-agrégation plaquettaire
 3. Prévention spécifique en dehors d’une cardiopathie emboligène
Indication à un traitement antiagrégant plaquettaire :
- Aspirine 75 à 325mg/j
- Ou clopidogrel 75mg/j
Sténose carotidienne : indication à une endartériectomie précoce (dans les 15 jours après l’accident) :
- Si sténose NASCET ≥ 70%
- Si sténose NASCET 50-69% et : âge > 75 ans, sexe masculin et/ou symptômes hémisphériques
4. Prévention spécifique en cas d’accident lié à une dissection artérielle
Indication à un traitement anti-thrombotique : antiagrégant ou anticoagulant après avis spécialisé

Ces recommandations synthétisent donc la prise en charge globale du patient après une atteinte vasculaire ischémique cérébrale. La place des NACO reste à définir avec précision. Les objectifs thérapeutiques pour la pression artérielle, l’hémoglobine glyquée et le LDL-cholestérol sont à retenir car ils correspondent aux nouveaux objectifs modifiés récemment par les sociétés savantes.

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