samedi 20 juin 2015

Prise en charge de la colite aiguë grave


Prise en charge de la colite aiguë grave
La colite aiguë grave est une complication classique de la rectocolite hémorragique qui engage le pronostic vital à court terme. Son diagnostic repose essentiellement sur des critères clinico-biologiques et peut être étayé par des critères morphologiques. Elle constitue une urgence médico-chirurgicale dont la mortalité reste élevée, de l’ordre de 1 à 3 % (1).
Le diagnostic positif
Deux situations se rencontrent :
1) La colite aiguë grave (CAG) inaugurale d’une rectocolite hémorragique (RCH). Une poussée sévère peut en effet inaugurer la maladie dans 21 % des cas (2). Il faut éliminer systématiquement une cause infectieuse en raison du risque potentiel d’aggravation sous corticoïdes et cela par la pratique d’une coproculture avec examen parasitologique des selles et recherche de toxine de Clostridium difficile. Si une rectosigmoïdoscopie est pratiquée, il faut faire un examen bactériologique des biopsies coliques qui a une meilleure sensibilité que l’analyse des selles.
2) La colite aiguë grave compliquant une RCH connue. La RCH est compliquée d’une CAG dans 10 à 15 % des cas. Il est alors indispensable de rechercher une surinfection, notamment à cytomégalovirus (CMV) ou à Clostridium difficile qui pourrait éventuellement aggraver la poussée ou la déclencher.
Le diagnostic de CAG repose sur des critères clinico-biologiques, notamment les critères de Truelove et Witts décrits en 1955 (tableau 1) et qui ont été modifiés en 1974 en y ajoutant la valeur de l’albuminémie, reflet de l’état nutritionnel du patient, qui devient un critère de gravité si elle est inférieure 35 g/l (3,4). Une poussée sévère est ainsi définie par la présence d’un nombre d’évacuations sanglantes > 6 / 24 heures, associé à au moins un autre critère.
Tableau 1 : Critères de Truelove et Witts.
Critères

Emissions
> 6 /j
Rectorragies
importantes
Température
≥ 37,5 °C
Pouls
≥ 90 /min
Hémoglobine
≤ 10 g/dL
VS
≥ 30 mm

Plus récemment, le score de Lichtiger a été proposé pour le diagnostic et surtout pour le suivi sous traitement médical (5). Il est admis qu’un score > 10 points définit la CAG et que la réponse au traitement médical est déterminée par un score < 10 pendant 2 jours successifs et par une baisse d’au moins 3 points par rapport au score initial.
Une radiographie de l’abdomen sans préparation à la recherche d’une complication de la CAG, à type de colectasie ou de perforation, doit être réalisée systématiquement à l’admission. Le scanner abdomino-pelvien peut être pratiqué en cas de suspicion de complication.
Une rectosigmoïdoscopie, qui peut être faite sans préparation, doit être effectuée à la recherche de signes endoscopiques de gravité à type d’ulcérations creusantes, d’ulcérations en puits ou de décollement muqueux avec mise à nu de la musculeuse. Ces signes siègent dans 89 % des cas au niveau du rectosigmoïde. Des biopsies à la recherche d’une surinfection à CMV doivent être pratiquées. La rectosigmoïdoscopie est cependant contre-indiquée en cas de colectasie ou de suspicion de perforation.
La prise en charge thérapeutique 
Le but principal du traitement est de sauver la vie du patient et, dans un second temps, d’éviter la colectomie. La prise en charge est pluridisciplinaire.
- Dans les formes compliquées (colectasie, perforation, hémorragie massive), le traitement repose sur la colectomie subtotale en urgence avec double stomie (iléale et sigmoïdienne).
- Dans les formes non compliquées, le traitement médical de première ligne  repose sur la corticothérapie intraveineuse à la dose de 0,8 mg/kg/j d’équivalent de méthylprednisolone pendant 5 à 7 jours, associée à des lavements de corticoïdes et à la prescription d’une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive afin d’éviter les complications thrombo-emboliques fréquentes dans ce contexte. L’antibiothérapie et la nutrition parentérales restent optionnelles.
Une rémission clinique au 5e jour est observée dans 60 % des cas (2,6). Un traitement d’entretien à base de thiopurines doit alors être débuté au moment du passage à la voie orale.
L’échec des corticoïdes peut être anticipé au 3e jour. Un  nombre d’émissions sanglantes > à 8 par 24 heures et un taux de CRP > 45 mg/l sont prédictifs d’échec avec un recours à la colectomie constaté dans 85 % des cas.
Les examens préalables au traitement médical de 2e ligne (intradermoréaction à la tuberculine, radiographie de thorax, sérologies des hépatites virales, sérologie du VIH, magnésémie, cholestérolémie) doivent donc être faits dès le 3e jour en présence des facteurs prédictifs de mauvaise réponse déjà cités. En l’absence de réponse franche au 5e-7e jour, définie selon l’évolution du score de Lichtiger  (voir plus haut), un traitement de 2e ligne est indiqué.
Ce traitement de deuxième ligne repose sur :
- un inhibiteur de la calcineurine, qui permet d’obtenir une rémission dans 80 % des cas en une semaine avec un délai moyen de 4 jours (5). Ses performances sont cependant décevantes à moyen et long termes essentiellement à cause des effets secondaires dont certains peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
- Les anti-TNF alpha qui permettent d’éviter la colectomie dans 67 à 84 % des cas (1).
Selon une étude récente récente du GETAID (Groupe d’études thérapeutiques des affections inflammatoires), ces deux types de traitement ont la même efficacité.
- La colectomie qui reste le traitement de référence de la poussée sévère de RCH corticorésistante et doit être considérée comme une option thérapeutique et non pas réservée aux échecs du traitement médical. L’intervention du choix en urgence est la colectomie subtotale avec double stomie, qui est complétée, dans les 2 à 3 mois, par une anastomose, iléo-anale ou iléo-rectale selon les cas.
Enfin, en cas d’échec du traitement médical de 2e ligne évalué au bout d’une semaine, la colectomie doit être réalisée et il n y a pas lieu à un traitement médical de 3e ligne, selon les recommandations de la European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) de 2006.
Conclusion
La colite aiguë grave reste une urgence médico-chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. Sa prise en charge est actuellement bien codifiée, reposant sur un traitement de 1ère ligne, voire de 2e et de 3e lignes.
Dr Hanène Habbassi, service de gastro-entérologie, hôpital de Poissy.
Références :
1) Kohn A et coll.
Aliment Pharmacol Ther 207; 26:747-56.
2) Gustavsson A et coll. Am J Gastroenterol 2007;102:2513-9.
3) Truelove SC, Witts LJ. Br Med J 1955; 2:1041-8.
4) Truelove SC et coll.
Lancet 1974;1:1067-70.
5) Lichtiger S et coll. N Engl J Med 1994; 330:1841-5.
6) Turner D et coll. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:103-10.

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