jeudi 16 juillet 2015

Des actes de violence de plus en plus souvent signalés à l’hôpital



Des actes de violence de plus en plus souvent signalés à l’hôpital
Selon le dernier rapport de l'Observatoire national des violences en milieu de santé (ONVS), les signalements d'actes de violence dans les établissements médicaux sont de plus en plus fréquents. On en a dénombré 12 432 en 2013, contre 11 021 l'année précédente ; 72 % des déclarations concernent des atteintes aux personnes (dont 45 % se manifestant par de la violence physique et 32 % par des injures) et 28 % des atteintes aux biens. Les services les plus touchés sont la psychiatrie (qui concentre, à elle seule, 24 % des violences), les Urgences (14 %), la médecine (9 %) et la gériatrie (9 %). Les violences avec armes concernent 1 % des signalements.
En 2013, 17 500 personnes ont été victimes de ces violences en milieu de santé. Il s'agissait pour 78 % d'entre elles de membres du personnel de l'établissement, dont 94 % issues du personnel de santé (46 % d'infirmiers, 10 % de médecins et 44 % d'autres personnels soignants) et 6 % du personnel administratif. Les autres victimes sont pour 13 % des patients, 2 % des agents de sécurité et 1 % de visiteurs.
On trouve moins d'hétérogénéité en ce qui concerne les auteurs des violences qui sont, dans neuf cas sur dix, des patients. Enfin, le rapport révèle que 48 % de ces évènements violents ont été entièrement gérés par le personnel hospitalier, preuve de l'efficacité des formations professionnelles sur la gestion des tensions et de l'agressivité. Malgré une meilleure préparation à ces dérives comportementales, l'ONVS dénonce néanmoins « l'aggravation du sentiment d'insécurité ressenti par les personnels de santé ».

Surdosage en AVK



Surdosage en AVK
Les surdosages en AVK, compliqués ou non, font partie des causes majeures de iatrogénie en France. La gestion d'un surdosage non compliqué, compliqué ou la gestion des AVK autour d'un geste est essentielle pour tout médecin. Ces recommandations proposent une prise en charge standardisée pour l'ensemble des situations.
  1. Introduction
  2. Surdosage asymptomatique
  3. Hémorragie spontanée ou traumatique
  4. Patient victime d'un traumatisme
  5. Réintroduction des AVK après hémorragie grave
  6. Conduite à tenir en cas de chirurgie ou acte invasif
  7. Chirurgie ou acte invasif en urgence
  1.  
    1. Introduction
600000 patients traités par AVK (1% de la population)
Situation fréquente : 15 à 30% des dosages d'INR
  1.  
    1. Surdosage asymptomatique
Prise en charge en ambulatoire à privilégier
Hospitalisation si facteurs de risque hémorragique (âge, antécédents hémorragiques)
Information et éducation du patient et de son entourage
INR mesuré
Objectif 2 à 3
Objectif ≥ 3
INR < 4
Pas de saut de prise
Pas de vitamine K

INR 4 à 6
Saut d'une prise
Pas de vitamine K
Pas de saut de prise
Pas de vitamine K
INR 6 à 10
Arrêt du traitement
Vitamine K 1 à 2mg PO
Saut d'une prise
Avis spécialisé pour discuter vitamine K
INR ≥ 10
Arrêt du traitement
Vitamine K 5mg PO
Avis spécialisé en urgence
- Recherche et traitement de la cause du surdosage
- Contrôle de l'INR dès le lendemain
- Surveillance INR identique à celle réalisée lors de l'initiation du traitement
  1.  
    1. Hémorragie spontanée ou traumatique
a/ Critères de gravité :
Hémorragie non contrôlable par les moyens usuels
Nécessité de geste hémostatique urgent (chirurgie, radiologie interventionnelle ou endoscopie)
Nécessité de transfusion de culot globulaire
Instabilité hémodynamique : PAs < 90mmHg ou baisse de 40mmHg de la PA habituelle ou PAm < 65mmHg ou signes de choc
Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :
- Hémorragie intra-crânienne, intra-orbitaire, hémothorax, hémopéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose
b/ Prise en charge d'une hémorragie non grave :
Mesure de l'INR en urgence
Prise en charge en ambulatoire à privilégier
En cas de surdosage, prise en charge similaire au surdosage asymptomatique
Mesures hémostatiques  adaptées
c/ Prise en charge d'une hémorragie grave :
Hospitalisation en urgence
Discuter un geste hémostatique radiologique, endoscopique ou chirurgical
Mesure de l'INR en urgence et début du traitement sans attendre le résultat de l'INR
Objectif INR < 1,5 :
- Arrêt des AVK
- Administration en urgence de concentré de complexe prothrombinique (PPSB) : 25UI/kg si INR non connu ou dose adaptée à l'INR si INR connu
- Administration en urgence de vitamine K (10mg)
- Traitement symptomatique : remplissage, transfusion de culots globulaires si besoin
Contrôle de l'INR 30 minutes après l'administration du traitement :
- INR > 1,5 : administrer de nouveau des CCP
- INR < 1,5 : contrôle de l'INR à 6-8h puis quotidien
  1.  
    1. Patient victime d'un traumatisme
Mesure de l'INR en urgence
Traumatisme crânien :
- Hospitalisation systématique pour surveillance pendant 24h
- TDM cérébral immédiat si signes de localisation neurologique ou à 6h si examen neurologique normal
  1.  
    1. Réintroduction des AVK après hémorragie grave
Peser la balance bénéfice-risque du traitement par AVK
Relais après anticoagulation initiale par HBPM ou AVK
a/ Hémorragie intra-crânienne :
Porteur de valve mécanique :
- Reprise d'une anticoagulation efficace nécessaire
- Période de normocoagulation de 1 à 2 semaines
- Discussion multidisciplinaire
Pathologie thrombo-embolique (ACFA) : arrêt définitif du traitement
Patient traité pour MTEV :
- Fenêtre de normo-coagulation de 1 à 2 semaines
- Si MTEV < 1 mois, discuter la pose d'un filtre cave
b/ Autres cas d'hémorragie grave :
Reprise du traitement après 48-72h de fenêtre thérapeutique
Reprise d'autant plus précoce qu'un geste hémostatique a été effectué
  1.  
    1. Conduite à tenir en cas de chirurgie ou acte invasif
a/ Gestes réalisés sans arrêt des AVK (patient équilibré) :
Chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte
Actes rhumatologiques à faible risque
Certains actes de chirurgie dentaire et certains actes endoscopiques
b/ Relais AVK :
Objectif INR < 1,5 (< 1,2 en cas de neurochirurgie)
Patient porteur de valve mécanique : relais par héparine recommandé
Patient en ACFA :
- Relais pré-opératoire chez les patients à haut risque embolique (antécédent d'AVC ischémique, d'AIT ou d'embolie systémique)
- Arrêt simples des AVK sans relais par héparine en pré-opératoire : toutes les autres situations
- Reprise de l'anticoagulations dans les 24-48h post-opératoires
Patient traité pour MTEV :
- Relais pré-opératoire si haut risque thrombo-embolique : MTEV < 3 mois ou MTEV récidivante
- Pas de relais pré-opératoire dans les autres situations
Modalités du relais :
- Mesure de l'INR dans les 7 à 10 jours pré-opératoires
- Si INR en zone thérapeutique : arrêt des AVK 4 à 5 jours avant la chirurgie et début de l'héparine (si besoin) 48h après l'arrêt
- Si INR surdosé : contact avec l'équipe chirurgicale pour moduler la date opératoire
- Contrôle de l'INR la veille de l'opération : si INR > 1,5 : administrer 5mg de vitamine K per os
Arrêt de l'héparine :
- Arrêt des HNF 4 à 6h avant chirurgie (HNF IV) ou 12h avant chirurgie (HNF SC)
- Arrêt des HBPM 24h avant la chirurgie
Reprise de l'héparine à partir de 6h en post-opératoire
Reprise des AVK dans 24 premières heures
Arrêt de l'héparine après 2 INR en zone thérapeutique à 24h d'intervalle
  1. Chirurgie ou acte invasif en urgence
Acte urgent : acte dont le délai ne permet pas d'attendre le seuil d'INR < 1,5
Administration de CCP selon les modalités « hémorragie grave »
Association de 5mg de vitamine K au CCP
Contrôle de l'INR 30 minutes après l'administration de CCP et vitamine K et avant la chirurgie puis 6 à 8h après
Conclusion : ces recommandations proposent donc une prise en charge standardisée pour l'ensemble des situations rencontrées avec les AVK. La prise en charge d'un surdosage asymptomatique est notamment très intéressante car elle limite le recours à un médecin ou à un service d'urgence. Ceci permet une prise en charge plus optimale et plus rapide. La gestion des AVK en péri-opératoire doit être stratifiée selon le risque thrombotique et hémorragique. Ainsi, tous les patients ne nécessitent pas un relai par héparine.

"Peu sportifs et volontiers buveurs, les étudiants en petite forme"
82% des étudiants s'estiment en bonne santé, selon une enquête de la Mutuelle des Etudiants (LMDE) réalisée par questionnaire diffusé par voie postale entre avril et juin 2014, et auquel 4.246 jeunes ont répondu. 27% ont déjà renoncé à consulter un médecin ou à des soins pour raison financière. Six étudiants sur dix considèrent que leur alimentation est équilibrée. 71% dorment entre sept et neuf heures par nuit et 21% moins de sept heures. 54% des étudiants disent avoir bu six verres d'alcool en une même occasion au cours de l'année, 33% au cours du mois et 7% toutes les semaines, détaille Le Parisien. 17% fument au quotidien et 23% ont testé
la cigarette électronique mais seuls 4% l'utilisent tous les jours. Près de 40% des étudiants ont déjà fumé du cannabis, dont 3% régulièrement (dix fois ou plus en un mois). La moitié des étudiants ne pratique pas d'activité sportive régulière. Contre les infectons sexuellement transmissibles, 84% utilisent le préservatif et la moitié des répondants a déjà effectué un test de dépistage du VIH/Sida, dont 23% au cours des douze derniers mois. 77% des filles sous contraception utilisent la pilule et 53% le préservatif. Près d'une sur deux a déjà pris la pilule du lendemain et 5% ont eu recours à une IVG

Complications loco-régionales des pharyngites



 
 Complications loco-régionales des pharyngites
Les pharyngites représentent une pathologie fréquente. La prise en charge relève le plus souvent d’un traitement uniquement symptomatique. La reconnaissance de l’apparition d’une complication doit être précoce pour permettre une prise en charge adaptée. Ces recommandations listent les principales complications et leur prise en charge.
1. Facteurs de risque probables
2. Adénites cervicales aiguës bactériennes
3. Phlegmon péri-amygdalien
4. Infection péri-pharyngée : adénites rétro-pharyngées et rétro-styliennes
5. Cellulites cervicales

1. Facteurs de risque probables
- AINS / AIS
- Tabac
2. Adénites cervicales aiguës bactériennes
- Clinique : Enfant
Fièvre
Tuméfaction cervicale, cervicalgies, +/- abcédation et fistulisation
- Examens complémentaires : AUCUN hormis doute sur abcédation (TDM ou échographie)
- Traitement : antibiothérapie active sur S. pyogènes et S. aureus, à domicile
3. Phlegmon péri-amygdalien
- Clinique : Adulte jeune
Fièvre
Trismus, sialorrhée, oedème du voile du palais, déviation de la luette
- Examens complémentaires : NFS, CRP, hémocultures
Prélèvement local à la seringue
TDM : trismus important, échec de la ponction, enfant < 5ans
- Traitement : Hospitalisation
Antibiothérapie active contre BGN et anaérobies
Corticoïdes (une seule dose)
Ponction voire drainage de la collection sous AG+++
4. Infection péri-pharyngée : adénites rétro-pharyngées et rétro-styliennes
- Clinique : Enfant < 7ans
Torticolis, tuméfaction pharyngée/amygdalienne, pas de trismus
Complications : Obstruction des VAS (rétro-pharyngée)
Neuro-vasculaires (rétro-stylienne)
- Examens complémentaires : NFS, CRP
TDM en urgence SYSTEMATIQUE+++
- Traitement : Hospitalisation
Antibiothérapie active contre anaérobies et BGN
HBPM préventive
DRAINAGE sous AG si volumineux ou persistance à 72h
5. Cellulites cervicales
- Clinique : Fièvre
Tuméfaction cervicale, trismus, +/- crépitation
Complications : Risque de médiastinite
Obstruction VAS
Complications neuro-vasculaires
- Examens complémentaires : NFS, CRP
TDM en urgence SYSTEMATIQUE
- Traitement : Hospitalisation en réanimation, URGENCE médico-chirurgicale+++
Antibiothérapie IV active contre BGN et anaérobies
HBPM
DRAINAGE sous AG en urgence de la collection
Le principal facteur de risque de complication sur lequel il est possible d’agir est la prise d’AINS qui doit être proscrite en pathologies infectieuses. En dehors des risques d’insuffisance rénale et cardio-vasculaires, il existe un risque de collection, de cellulite et d’abcès et surtout, une minimisation des symptômes avec retard au diagnostic.

De plus en plus de myopes, la faute des longues études…



De plus en plus de myopes, la faute des longues études…
La myopie se caractérise par la formation des images en avant de la rétine et une vision floue au loin généralement en raison d'une longueur axiale trop importante.
Il s'agit de l'affection oculaire la plus répandue dans le monde, mais sa prévalence est en nette augmentation de par le monde.
La myopie, même corrigée, est associée à un risque accru de pathologies telles que des maculopathies, des décollements de la rétine, mais aussi glaucomes et cataractes. Son augmentation en fréquence va donc représenter un coût indéniable pour la société, au moment où les politiques de santé imposent des restrictions économiques drastiques.
Si le caractère héréditaire est connu depuis longtemps dans la genèse de la myopie, les facteurs environnementaux (l'urbanisation, les facteurs prénatals, le statut socio-économique, l'exposition prolongée à la lumière artificielle, et le moindre temps passé à l'extérieur) le sont de façon beaucoup plus récente.
Une étude récente parue dans Ophthalmology (1) a examiné la responsabilité du niveau croissant de l'éducation, souvent évoquée, dans la prévalence de la myopie en Europe.
Elle émane d'un réseau d'études épidémiologiques (33 actuellement) sur les maladies de l'œil en Europe avec des données disponibles pour 124 000 patients. Ici ont été retenues les 15 études mentionnant une évaluation des anomalies de la réfraction et totalisant 68 350 adultes (98 % d'origine européenne). Ont été exclus, les sujets présentant une cataracte, des antécédents de chirurgie réfractive ou de décollement de la rétine, ainsi que d'autres pathologies telles qu'un kératocône. Des données sur l'âge au moment de la mesure de la réfraction, l'année de naissance et le niveau de scolarité étaient disponibles pour 61 946 sujets.
L'évaluation de la réfraction était effectuée sans cycloplégie de façon subjective. Le classement en âge s'est fait par tranches de 5 et 10 ans. Compte tenu des différents systèmes éducatifs au sein des pays européens, le niveau de scolarité a été classé en 3 catégories : enseignement primaire pour les patients ayant quitté le système scolaire avant 16 ans, secondaire pour ceux qui ont poursuivi leurs études jusqu'à 19 ans, et l'enseignement supérieur pour ceux qui sont allés au-delà.
Les personnes âgées de moins de 20 ans au moment de la mesure de réfraction, incapables d'avoir atteint le plus haut niveau d'éducation, ont été exclues de cette étude.
La majorité de la cohorte se situe dans la tranche d'âge 40-80 ans (années de naissance 1910 à 1979).
La myopie progresse en Europe dans toutes les tranches d'âge
La prévalence globale de la myopie en Europe est globalement de 24,3 % et de 30,6 % si elle est normalisée selon l'âge, mais ces chiffres cachent une grande disparité. En effet, la prévalence est de 47,2 % chez les patients de moins de 29 ans, contre 27,5 % chez les 55-59 ans.
La prévalence de la myopie est de 22,5 % pour les patients nés avant 1940 et de 29,5 % pour les patients nés après 1940, mais même chez les patients les plus âgés, l'augmentation de la prévalence est de 15,3 %.
Il n'y a, en revanche, aucune différence significative selon le sexe.
La prévalence de la myopie augmente avec le niveau d'éducation
La prévalence de la myopie est de 25,4 % avec un niveau d'enseignement primaire, 29,1 % pour le secondaire et 36,6 % pour l'enseignement supérieur.
Pour les 35 ans à 84 ans, la majorité des sujets de l'étude, la prévalence de la myopie est environ le double pour ceux ayant suivi un enseignement supérieur par rapport à ceux qui n'ont pas dépassé l'enseignement primaire.
Par exemple, chez les 45-49 ans, la prévalence de la myopie est de 26,3 % avec un niveau d'enseignement primaire contre 51,4 % avec un niveau supérieur.
Chez les 60 ans-64 ans, la prévalence de la myopie est de 14,0 % pour les patients n'étant pas allés au-delà de l'enseignement primaire contre 28,7 % pour ceux qui ont bénéficié d'un enseignement supérieur.
Un impact financier à prévoir
En conclusion, la prévalence de la myopie est en augmentation en Europe quelle que soit la tranche d'âge des patients, et s'accroît d'autant plus que le nombre d'années d'études augmente.
Ces résultats sont similaires à ceux observés en Amérique du Nord (1), tout en restant en deçà de ceux identifiés en Asie du Sud-Est (2).
Cet accroissement du nombre de myopes et des complications inhérentes à la myopie aura dans l'avenir des implications importantes et représentera une charge supplémentaire à assumer par la société.