mercredi 1 juillet 2015

Prise en charge des hépatites virales



Prise en charge des hépatites virales
Le traitement de l’infection par le VHC vient de connaître une révolution avec l’arrivée sur le marché de molécule permettant d’obtenir une réponse virologique soutenue dans plus de 90% des cas. Ces recommandations précisent la place de ces nouveaux traitements.
  1. Introduction
  2. Bilan pré-thérapeutique
  3. Indications du traitement
  4. Médicaments de l’hépatite C
  5. Traitement en fonction du génotype 
  6. Surveillance du traitement 
  7. Contre-indications du traitement 
1. Introduction
L’objectif du traitement est l’obtention d’une réponse virologique soutenue avec charge virale négative à 12 semaines de la fin du traitement (RVS12)
Absence de disparition du risque de carcinome hépato-cellulaire si patient au stade de cirrhose
2. Bilan pré-thérapeutique
Recherche de consommation de médicament hépato-toxique par le patient
Sérologie VIH et VHB
Evaluation de la consommation d’alcool
Elasticité < 7kPa 
- Surveillance annuelle suffisante
Entre 7 et 14kPa 
- Progression < 1kPa en 3 ans : pronostic excellent sans traitement
- Progression > 1kPa en 3 ans : traitement rapide indiqué
Recherche de comorbidités hépatiques : auto-immunité, maladie métabolique, diabète, dyslipidémie
PCR VHC : quantification de l’ARN du VHC
Génotypage du virus
Evaluation de la sévérité de l’atteinte hépatique : évaluation non invasive (FibroScan ou test sanguin)
Recherche des facteurs d’aggravation de la fibrose : âge, sexe masculin, éthylisme, cannabis, syndrome métabolique, co-infection VIH ou VHB, génotype 3
Bilan complet de la cirrhose, le cas échéant
Bilan des manifestations extra-hépatiques :
  • Cryoglobulinémie mixte (symptomatique dans 25% des cas)
  • Porphyrie cutanée tardive
  • Asthénie invalidante
  • Lymphome B non hodgkinien
Patient Reported Outcomes (PRO) : état de santé du patient rapporté par le patient lui-même
3. Indications du traitement
Fibrose au moins modérée : ≥ F2 selon le score METAVIR
Infection par le génotype 3 : le plus difficile à éradiquer
Présence de facteurs de risque d’aggravation de la maladie hépatique
Présence de manifestations extra-hépatiques
Patient à risque élevé de transmettre le VHC : drogues IV, homosexuels à risque, femme avec désir de grossesse, hémodyalisés, détenus, patient vivant en institution
Patient en attente de transplantation d’organe ou transplantés
4. Médicaments de l’hépatite C
Inhibiteurs de protéase : simeprevir
Inhibiteurs de NS5A : daclatasvir
Inhibiteurs de NS5B : sosfobuvir
5. Traitement en fonction du génotype
Génotype I : bithérapie pendant 12 à 24 semaines (8 options disponibles)
Génotype 2 : bithérapie pendant 12 à 24 semaines (2 options)
Génotype 3 : bithérapie +/- ribavirine pendant 12 à 24 semaines (3 options)
Génotype 4 : bithérapie pendant 12 semaines (4 options)
Génotype 5 ou 6 : bithérapie pendant 12 semaines
Echec :
- Vérification de l’observance du patient
- Test de résistance génotypique du virus
- Possibilité d’inclusion dans des études de cohorte ou essai thérapeutique
Association à une éducation thérapeutique
6. Surveillance du traitement
Consultation toutes les 4 semaines : observance, tolérance et interaction médicamenteuse
Transaminases et charge virale VHC : à 4 semaines et à la fin du traitement
Charge virale : 12 semaines et 48 semaines après l’arrêt du traitement
Arrêt du traitement :
- Cytolyse > 10N
- Cytolyse < 10N associée à une asthénie, des nausées, un ictère
Patient F3 ou F4 : poursuite du dépistage du carcinome hépato-cellulaire par échographie semestrielle
7. Contre-indications du traitement
Adaptation des traitements à la fonction rénale
Association avec l’amiodarone contre-indiquée : risque de bradycardie sévère
Interactions médicamenteuses : http://www.hep-druginteractions.org
Les nouvelles molécules du traitement de l’hépatite C entrainent une véritable révolution. Néanmoins, le prix du traitement encore très élevé (entre 40000 et 50000€ pour un traitement) entraine des indications de prescription encadrées. Les traitements sont prescrits après validation des dossiers en comité multi-disciplinaire. Ceci permet de se limiter au traitement des patients à risque de développer des complications. En effet, seuls 20% des patients présentant une hépatite C chronique évoluent vers la cirrhose. Et seulement une partie de ceux qui évoluent vers la cirrhose en développent des complications graves.

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