jeudi 16 juillet 2015

Surdosage en AVK



Surdosage en AVK
Les surdosages en AVK, compliqués ou non, font partie des causes majeures de iatrogénie en France. La gestion d'un surdosage non compliqué, compliqué ou la gestion des AVK autour d'un geste est essentielle pour tout médecin. Ces recommandations proposent une prise en charge standardisée pour l'ensemble des situations.
  1. Introduction
  2. Surdosage asymptomatique
  3. Hémorragie spontanée ou traumatique
  4. Patient victime d'un traumatisme
  5. Réintroduction des AVK après hémorragie grave
  6. Conduite à tenir en cas de chirurgie ou acte invasif
  7. Chirurgie ou acte invasif en urgence
  1.  
    1. Introduction
600000 patients traités par AVK (1% de la population)
Situation fréquente : 15 à 30% des dosages d'INR
  1.  
    1. Surdosage asymptomatique
Prise en charge en ambulatoire à privilégier
Hospitalisation si facteurs de risque hémorragique (âge, antécédents hémorragiques)
Information et éducation du patient et de son entourage
INR mesuré
Objectif 2 à 3
Objectif ≥ 3
INR < 4
Pas de saut de prise
Pas de vitamine K

INR 4 à 6
Saut d'une prise
Pas de vitamine K
Pas de saut de prise
Pas de vitamine K
INR 6 à 10
Arrêt du traitement
Vitamine K 1 à 2mg PO
Saut d'une prise
Avis spécialisé pour discuter vitamine K
INR ≥ 10
Arrêt du traitement
Vitamine K 5mg PO
Avis spécialisé en urgence
- Recherche et traitement de la cause du surdosage
- Contrôle de l'INR dès le lendemain
- Surveillance INR identique à celle réalisée lors de l'initiation du traitement
  1.  
    1. Hémorragie spontanée ou traumatique
a/ Critères de gravité :
Hémorragie non contrôlable par les moyens usuels
Nécessité de geste hémostatique urgent (chirurgie, radiologie interventionnelle ou endoscopie)
Nécessité de transfusion de culot globulaire
Instabilité hémodynamique : PAs < 90mmHg ou baisse de 40mmHg de la PA habituelle ou PAm < 65mmHg ou signes de choc
Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :
- Hémorragie intra-crânienne, intra-orbitaire, hémothorax, hémopéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose
b/ Prise en charge d'une hémorragie non grave :
Mesure de l'INR en urgence
Prise en charge en ambulatoire à privilégier
En cas de surdosage, prise en charge similaire au surdosage asymptomatique
Mesures hémostatiques  adaptées
c/ Prise en charge d'une hémorragie grave :
Hospitalisation en urgence
Discuter un geste hémostatique radiologique, endoscopique ou chirurgical
Mesure de l'INR en urgence et début du traitement sans attendre le résultat de l'INR
Objectif INR < 1,5 :
- Arrêt des AVK
- Administration en urgence de concentré de complexe prothrombinique (PPSB) : 25UI/kg si INR non connu ou dose adaptée à l'INR si INR connu
- Administration en urgence de vitamine K (10mg)
- Traitement symptomatique : remplissage, transfusion de culots globulaires si besoin
Contrôle de l'INR 30 minutes après l'administration du traitement :
- INR > 1,5 : administrer de nouveau des CCP
- INR < 1,5 : contrôle de l'INR à 6-8h puis quotidien
  1.  
    1. Patient victime d'un traumatisme
Mesure de l'INR en urgence
Traumatisme crânien :
- Hospitalisation systématique pour surveillance pendant 24h
- TDM cérébral immédiat si signes de localisation neurologique ou à 6h si examen neurologique normal
  1.  
    1. Réintroduction des AVK après hémorragie grave
Peser la balance bénéfice-risque du traitement par AVK
Relais après anticoagulation initiale par HBPM ou AVK
a/ Hémorragie intra-crânienne :
Porteur de valve mécanique :
- Reprise d'une anticoagulation efficace nécessaire
- Période de normocoagulation de 1 à 2 semaines
- Discussion multidisciplinaire
Pathologie thrombo-embolique (ACFA) : arrêt définitif du traitement
Patient traité pour MTEV :
- Fenêtre de normo-coagulation de 1 à 2 semaines
- Si MTEV < 1 mois, discuter la pose d'un filtre cave
b/ Autres cas d'hémorragie grave :
Reprise du traitement après 48-72h de fenêtre thérapeutique
Reprise d'autant plus précoce qu'un geste hémostatique a été effectué
  1.  
    1. Conduite à tenir en cas de chirurgie ou acte invasif
a/ Gestes réalisés sans arrêt des AVK (patient équilibré) :
Chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte
Actes rhumatologiques à faible risque
Certains actes de chirurgie dentaire et certains actes endoscopiques
b/ Relais AVK :
Objectif INR < 1,5 (< 1,2 en cas de neurochirurgie)
Patient porteur de valve mécanique : relais par héparine recommandé
Patient en ACFA :
- Relais pré-opératoire chez les patients à haut risque embolique (antécédent d'AVC ischémique, d'AIT ou d'embolie systémique)
- Arrêt simples des AVK sans relais par héparine en pré-opératoire : toutes les autres situations
- Reprise de l'anticoagulations dans les 24-48h post-opératoires
Patient traité pour MTEV :
- Relais pré-opératoire si haut risque thrombo-embolique : MTEV < 3 mois ou MTEV récidivante
- Pas de relais pré-opératoire dans les autres situations
Modalités du relais :
- Mesure de l'INR dans les 7 à 10 jours pré-opératoires
- Si INR en zone thérapeutique : arrêt des AVK 4 à 5 jours avant la chirurgie et début de l'héparine (si besoin) 48h après l'arrêt
- Si INR surdosé : contact avec l'équipe chirurgicale pour moduler la date opératoire
- Contrôle de l'INR la veille de l'opération : si INR > 1,5 : administrer 5mg de vitamine K per os
Arrêt de l'héparine :
- Arrêt des HNF 4 à 6h avant chirurgie (HNF IV) ou 12h avant chirurgie (HNF SC)
- Arrêt des HBPM 24h avant la chirurgie
Reprise de l'héparine à partir de 6h en post-opératoire
Reprise des AVK dans 24 premières heures
Arrêt de l'héparine après 2 INR en zone thérapeutique à 24h d'intervalle
  1. Chirurgie ou acte invasif en urgence
Acte urgent : acte dont le délai ne permet pas d'attendre le seuil d'INR < 1,5
Administration de CCP selon les modalités « hémorragie grave »
Association de 5mg de vitamine K au CCP
Contrôle de l'INR 30 minutes après l'administration de CCP et vitamine K et avant la chirurgie puis 6 à 8h après
Conclusion : ces recommandations proposent donc une prise en charge standardisée pour l'ensemble des situations rencontrées avec les AVK. La prise en charge d'un surdosage asymptomatique est notamment très intéressante car elle limite le recours à un médecin ou à un service d'urgence. Ceci permet une prise en charge plus optimale et plus rapide. La gestion des AVK en péri-opératoire doit être stratifiée selon le risque thrombotique et hémorragique. Ainsi, tous les patients ne nécessitent pas un relai par héparine.

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