dimanche 23 août 2015

Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires



Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires
Les méningites bactériennes représentent une pathologie relativement fréquente. La prise en charge est une urgence vitale et fonctionnel. En cas de méningite liée au méningocoque, une prévention pour les sujets contacts s’impose.
  1. Introduction
  2. Diagnostic clinique d’un patient suspect de méningite bactérienne
  3. Prise en charge diagnostique paraclinique
  4. Antibiothérapie initiale
  5. Prise en charge thérapeutique hors antibiotiques
  6. Modalités de prise en charge ultérieure

1. Introduction
Incidence = 2,23/100000 habitants
Epidémiologie bactérienne
- Nourrisson = streptocoque B, méningocoque, pneumocoque, E.coli
- Enfant : pneumocoque, méningocoque
- Adulte : pneumocoque, méningocoque, listeria, Haemophilus influenzae, streptococcus B
Mortalité à la phase aigue : 20% chez l’adulte, 10% chez l’enfant.
Séquelles : 30%
 
Cas du purpura fulminans
= lésion purpurique comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3mm
=> Urgence absolue
=> Antibiothérapie parentérale type céphalosporine de troisième génération en urgence.
 
2. Diagnostic clinique d’un patient suspect de méningite bactérienne
Chez l’enfant
- Interrogatoire des parents : changement de comportement (irritable, mauvaise prise des biberons)
- Nourrisson de moins de 3 mois : signes de sepsis, troubles du comportement ou neurologiques, purpura
- Entre 3 mois et 2 ans : indications à la PL plus larges : fièvre (parfois absente), extrémités froides, douleurs musculaires, rash cutané, raideur de nuque, convulsions

Chez l’adulte
Triade « fièvre, raideur de nuque et céphalées », convulsion, purpura

3. Prise en charge diagnostique paraclinique
a/ Bactériologie
Ponction lombaire pour analyse du LCR
- Examen macroscopique : LCR trouble à partir de 500 éléments/mm3
- Cytologie : formule réalisée si > 10 éléments/mm3. Si PL traumatique, cytologie ininterprétable.  Infection bactérienne > 100 éléments, infection virale < 100 élèments.
Corrélation entre le nombre de PNN et l’inoculum bactérien
Exceptions :
- Formule panachée d’une méningite bactérienne si antibiotique précoce 
- Formule lymphocytaire d’une méningite à méningocoque explorée précocement
- LCR normal dû à une PL faite très précocement
- Méningite virale = plutôt lymphocytaire sauf pour les entérovirus
- Microbiologie = coloration de GRAM, dépend de l’inoculum bactérien, du délai d’acheminement et de l’expérience du technicien.
Si positif : faire un antibiogramme
Si S.pneumoniae : réaliser des E-tests (détermination de CMI) pour céfotaxime et céftriaxone
Détection des antigènes solubles : si contexte fortement évocateur d’une méningite bactérienne, surtout si examen direct négatif, recherche de l’Ag de S. pneumoniae sur le LCR. (BINAX*)
Culture du LCR : affirme le diagnostic quand positif.
Etude de la sensibilité aux antibiotiques : pour le pneumocoque, réaliser des CMI précises pour les pénicillines et céphalosporines
PCR bactériennes
Si forte suspicion de méningite bactérienne et examen direct négatif :
- PCR méningocoque et pneumocoque (ou BINAX*)
- ou PCR universelle
Si faible suspicion de méningite bactérienne
- PCR entérovirus (si positive : pas de réalisation des PCR bactériennes et arrêt des antibiotiques.)
Si suspicion de méningococcémie
PCR méningocoque sur le sang ou sur une lésion purpurique.
Hémocultures
Biopsies cutanées
b/ Biochimie
Dans le LCR
- Glycorachie : (Normale = 2/3 de la glycémie), < 40% de la glycémie si atteinte bactérienne
- Protéinorachie : élevée dans les méningites bactériennes (> 0,4-1,2g/l).
- Dosage du lactate dans le LCR : VPN =100% pour les méningites bactériennes pour un seuil de 3,2mmol/l
Dans le sang : pour un seuil de PCT de 0,5g/l : Sen=83-100% et Spé=70-100%
c/ Indications au scanner cérébral avant la PL
Signes neurologiques focaux
Crises convulsives
Score de Glasgow £ 11
Risque = engagement cérébral.
Signes évocateurs = mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, enroulement, instabilité hémodynamique
4. Antibiothérapie initiale
Degré d’urgence : au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure suivant l’arrivée aux urgences.
Indications de l’antibiothérapie avant la PL
- Purpura fulminans
- Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 minutes
- Contre indication à la PL : trouble de l’hémostase, risque d’engagement cérébral, instabilité hémodynamique
Faire des hémocultures avant l’initiation du traitement.
Antibiothérapie 
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méningite
méningite
Si allergie vraie aux beta-lactamines (antécédent d’œdème de Quincke ou d’hypersensibilité immédiate anaphylactique :
- Suspicion de pneumocoque : vancomycine, fosfomycine +/- rifampicine
- Suspicion de méningocoque : lévofloxacine ou rifampicine
- Suspicion de listeria : bactrim
- Suspicion de H. influenzae/E.coli : levofloxacine.
5. Prise en charge thérapeutique hors antibiotiques
Déxamethasone
Immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d’antibiotique
Pour méningite à pneumocoque ou méningocoque pour l’adulte et pneumocoque et H.influenzae pour l’enfant
Dose de 10mg/6h chez l’adulte et 0,15mg/kg/6h chez l’enfant
Durée = 4jours
Non recommandée chez les patients immunodéprimés ou prise d’antibiotique parentérale préalable
Autre mesures :
Transfert en réanimation :
- Purpura extensif,
- Glasgow £ 8, signes neurologiques focaux, état de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique.
Traitement des convulsions par anticonvulsivants
Traitement de l’hypertension intracrânienne (rappel PPC = PAM-PIC)
- Maintien d’une pression artérielle correcte et remplissage vasculaire si besoin.
- Si besoin drogues vasopressives. Mannitol en bolus unique si HTIC menaçante.
- Surélévation de la tête, sédation, ventilation mécanique
Lutte conte les désordres hydroélectrolytiques (hyponatrémie)
Lutte contre la fièvre
Lutte contre l’hyperglycémie (> 1,5g/l)
6. Modalités de prise en charge ultérieure
Méningite à pneumocoque
+ CMI Amox < 0,1mg/l : switch Amoxicilline 200mg/kg/j IV
+ CMI Amox > 0,1mg/l : poursuivre C3G
Durée traitement : 10-14jours
Si évolution défavorable à 48-72h
1) TDM cérébrale : abcès, empyème, ventriculite, OMA
2) Contrôle de la PL (+1 tube pour doser la C3G)
3) Discuter l’ajout d’une antibiothérapie (rifampicine, fosfomycine)
Méningite à méningocoque
+CMI amox < 0,1mg/l : switch pour Amoxicilline 200mg/kg/j ou poursuite de la C3G
Traitement 4-7 jours
Méningite à Listeria monocytogenes
Association Amoxicilline 200mg/kg (total de 21 jours) + Gentamycine 3-5mg/kg  (7 jours)
Méningite non documentée
Penser à la méningite bactérienne décapitée si prise d’antibiotique préalable => poursuivre l’antibiothérapie pendant 14 jours
Si évolution défavorable sous antibiotique à H48-72, réaliser une TDM cérébrale et une PL de contrôle.
- si analyse du LCR toujours évocatrice de méningite bactérienne, rechercher la listeria et la tuberculose (C3G inefficace).
- évoquer un autre diagnostic : méningite virale, médicamenteuse, inflammatoire, thrombophlébite cérébrale, foyer infectieux para-méningé, spirochètes
Intérêt et indication du contrôle du LCR
- H48 si méningite à pneumocoque avec CMI C3G > 0,5mg/l
- Si évolution défavorable à H48-72, après réalisation d’un scanner cérébral
Objectif : vérifier la stérilisation du LCR, dosage de l’antibiotique
Indication de l’imagerie
Rechercher une complication liée à l’infection bactérienne ou une conséquence (AVC sur vascularite, thrombose veineuse, dilatation ventriculaire)
Indications :
- Aggravation clinique (survenue de signes neurologiques focaux, persistance d’une fièvre, trouble de conscience ou céphalées à 48h, augmentation rapide du périmètre crânien chez l’enfant de moins de 2ans)
- Méningite à bactérie autre que pneumocoque ou méningocoque
- Recherche d’une porte d’entrée
Traitement de la porte d’entrée
Examen ORL +/- imagerie +/- drainage chirurgical
Recherche d’une brèche
 
Suivi
Séquelles ORL à type d’hypoacousie (ossification cochléaire) (22%) => test auditif précoce
 Chez l’enfant : surdité, retard mental, atteinte motrice, épilepsie
Recherche d’une immunodépression (asplénie, VIH, diabète, cirrhose, hémopathie)
A 1 mois : examen neurologique + test auditif
La prise en charge est une urgence et la mortalité augmente avec le retard à l’administration des antibiotiques. L’ imagerie cérébrale avant la PL présente des indications limitées et, dans ce cas là, les antibiotiques seront administrés avant l’imagerie, après les hémocultures. L’ imagerie n’est réalisée que dans les cas suivants : présence de signes neurologiques focaux /Crises convulsives /Glasgow £11. L’administration des antibiotiques est associée à une corticothérapie.

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