jeudi 1 octobre 2015


Echographie cardiaque en réanimation : 10 idées reçues et corrigées !

L'échographie cardiaque (EET) en soins intensifs est utilisée pour évaluer et surveiller les malades en état de défaillance hémodynamique. Actuellement largement enseignée et disponible, la pratique de l'ETT en réanimation est parfois victime de certains préjugés. Des spécialistes de ce sujet ont listé 10 mythes ou affirmations fausses en rapport avec cet examen.
Mythe N°1 : « l'ETT doit être complète et exhaustive ». L'examen doit avant tout être adapté à la situation clinique et vise à catégoriser un état de choc pour orienter la prise en charge. Même si, en fonction des situations, réaliser un examen complet peut être pertinent.
Mythe N° 2 : « l'ETT n'est pas un outil de monitorage ». Les ETT, réalisées consécutivement chez un même patient, sont un élément déterminant de surveillance, notamment grâce à l'analyse quantitative des pressions cardiaques et des flux à l'aide des techniques Doppler ou plus simplement en se basant sur une estimation visuelle qualitative de la fonction cardiaque.
Mythe N°3 : « les réanimateurs n'ont plus besoin des cardiologues ». Il persiste des domaines spécifiques pour les cardiologues, comme l'évaluation détaillée des valves artificielles, des cardiopathies congénitales complexes ou des décisions thérapeutiques délicates comme la plastie mitrale. Inversement, le réanimateur est plus habitué aux interactions cœur-poumon lors de la ventilation assistée ou à l'estimation du volume d'éjection systolique en réponse aux thérapeutiques.
Mythe N°4 : « l'ETT est moins fiable que d'autres techniques hémodynamiques ». Le débit cardiaque, calculé en utilisant des méthodes basées sur l'effet Doppler est bien corrélé aux mesures obtenues par thermodilution, sans le risque d'un abord vasculaire invasif.
Mythe N°5 : « en cas de choc réfractaire, l'ETT doit laisser la place aux évaluations invasives ». Dans ce cadre, l'ETT permet d'apprécier les causes d'instabilité cardiovasculaire, en mesurant les pré et post-charges de deux ventricules et en caractérisant les fonctions systolique et diastolique. C'est une méthode de choix dans le cas de choc doublé d'un syndrome de détresse respiratoire aigu de l'adulte.
Mythe N°6 : « la formation en échocardiographie transoesophagienne (ETO) n'est qu'une partie optionnelle de la formation en échographie ». L'ETO est essentielle en réanimation en cas de mauvaise condition technique pour l'ETT. Elle est de plus de réalisation facile chez les patients sous sédation et sous ventilation mécanique. Comparée à l'ETT, l'ETO est moins dépendante des compétences de l'opérateur, a une meilleure résolution spatiale et est supérieure pour l'évaluation des gros vaisseaux, des valves cardiaques, en cas de suspicion d'endocardite ou de shunt intracardiaque.
Mythe N°7 : « Il est facile d'atteindre un bon niveau de compétence en échographie cardiaque ». La maîtrise de l'ETT peut sembler faussement simple, car il est facile d'atteindre les techniques de base, comparativement au niveau avancé d'expertise.
Mythe N°8 et 9 : « Une solide base scientifique fait de la pratique de l'ETT en USI une technique mondialement reconnue et enseignée ». En fait, aucun essai n'a démontré une baisse de mortalité associée à l'utilisation de l'ETT. Observer un effet direct de l'ETT sur la mortalité nécessiterait des essais randomisés sur des pathologies telle que la tamponnade péricardique ou l'embolie pulmonaire massive, ce qui n'est pas éthiquement envisageable. Il n'en reste pas moins que des études cliniques sont indispensables dans ce domaine, qui reste parfois cantonné au cercle des « croyants » en l'ETT.
Mythe N°10 : « Il n'y a pas risque de problèmes médico-légaux avec l'ETT en réanimation ».
Il existe un risque médico-légal comme pour toutes les méthodes d'imagerie et de surveillance en soins intensifs, que ce soit, à effectuer mais mal interpréter une ETT, mais aussi à ne pas réaliser une ETT. En effet, à mesure que l'ETT en réanimation se développe et devient un standard de soin, il existe un risque de mise en cause si cet examen n'est pas pratiqué.
Ces 10 mythes soulignent donc l'importance de la formation des réanimateurs (les héros ?) dans ce domaine.

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