mercredi 4 novembre 2015



Prise en charge des infections intra-abdominales
Les infections intra-abdominales sont une des urgences digestives les plus fréquentes. L’évolution des résistances bactériennes entraine une modification des antibiothérapies, notamment durant les infections nosocomiales. Ces recommandations précisent l’évolution des modalités de prise en charge, notamment en ce qui concerne le traitement anti-infectieux.
  1. Introduction
  2. Diagnostic
  3. Traitement anti-infectieux en cas d’infection communautaire
  4. Traitement anti-infectieux en cas d’infection associée aux soins
  5. Prise en charge interventionnelle
1) Introduction :
Critères de gravité d’une péritonite : au moins deux des critères suivants :
- Hypotension artérielle liée au sepsis
- Acidose lactique
- Oligurie : < 0,5Ml/kg/h pendant plus de deux heures malgré un remplissage adapté
- Ratio PaO 2 /FiO 2 < 250mmHg en l’absence de pneumopathie
- Créatininémie > 176,8µmol/L (20mg/L)
- Bilirubinémie > 34,2µmol/L (20mg/L)
- Thrombopénie < 100.000/mm 3
2) Diagnostic :
TDM abdominale si patient stable
Pas d’imagerie si suspicion de péritonite par perforation chez un patient grave
Suspecter une infection intra-abdominale associée aux soins en cas d’aggravation de l’état clinique d’un patient dans les jours qui suivent la chirurgie
3) Traitement anti-infectieux en cas d’infection communautaire :
Actif sur les entérobactéries et les germes anaérobies
- Amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine
- Ou cefotaxime + imidazolés
- Si péritonite grave : pipéracilline-tazobactam + gentamicine
- Si allergie aux bêta-lactamines : lévofloxacine + métronidazole + gentimicine ou tigécycline
Traitement antifongique (échinocandine) associé si au moins 3 critères parmi :
- Sexe féminin
- Chirurgie sus-mésocolique
- Antibiothérapie depuis plus de 48h
- Défaillance hémodynamique
Adaptation du traitement aux résultats des analyses
Durée du traitement :
- 2 à 3 jours si infection localisée
- 5 à 7 jours si infection généralisée
4) Traitement anti-infectieux en cas d’infection associée aux soins :
Prise en compte des colonisations connues du patient
Antibiothérapie probabiliste :
- Pipéracilline-tazobactam + amikacine si absence de colonisation connue
- Carbapénème + amikacine si deux critères parmi (un critère si choc septique) :
  • Antécédent de portage de bactérie sécrétrice d’une BLSE
  • Antécédent de traitement par C3G ou fluoroquinolones
  • Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédents
  • Résidence en EHPAD médicalisée
  • Echec de traitement par C3G, fluoroquinolones ou pipéracilline-tazobactam
- Si allergie : ciprofloxacine (ou aztréonam) + métronidazole + amikacine + vancomycine
- Discuter l’adjonction de vancomycine si risque d’entérocoque résistant à l’ampicilline
  • Patient immunodéprimé
  • Antécédent de traitement par bêta-lactamine à large spectre
Adaptation de l’antibiothérapie aux germes identifiés
Durée de traitement de 5 à 15 jours
5) Prise en charge interventionnelle :
Indication chirurgicale en urgence :
- Eviter la laparoscopie si ulcère perforé avec symptômes > 24h ou état de choc ou ASA III-IV
- Eviter la laparoscopie si péritonite stercorale sur rupture diverticulaire
- Absence de nécessité de contrôle chirurgical si première intervention satisfaisante
- Prélèvements du liquide péritonéal pour identification de la sensibilité bactérienne
Drainage radiologique percutané :
- Abcès sans signe de perforation et sans signe de gravité
- A discuter de façon pluridisciplinaire avec les radiologues
L’émergence de résistance et le portage plus fréquent de bactérie résistante ont été pris en compte dans ces recommandations. Ainsi, dans les infections sévères, l’antibiothérapie est élargie même chez les patients communautaires. Ces recommandations traitent essentiellement de l’antibiothérapie mais il est rappelé que rien ne doit retarder la prise en charge interventionnelle par drainage radioguidé ou chirurgie.

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