mercredi 23 décembre 2015

Nouveaux anticoagulants oraux


Nouveaux anticoagulants oraux

Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), récemment arrivés sur le marché, posent plusieurs problèmes. Ils sont plus faciles et ne nécessitent pas de surveillance mais la persistance d’un risque hémorragique et l’absence d’antidote peuvent freiner leur utilisation. Ces recommandations rappellent les principes d’utilisation et leur place face aux anti-vitamines K (AVK).
  1. Facteurs influençant le choix de l’anticoagulation
  2. Indications des anti-vitamines K (AVK)
  3. Indication des anticoagulants oraux non-AVK (directs)
  4. Modalités de prescription des anticoagulants oraux directs
  5. Conduite à tenir en cas de saignement
  6. Modalités de passage entre les différents anticoagulants
  7. Gestion des anticoagulants oraux directs en cas de chirurgie

1) Facteurs influençant le choix de l’anticoagulation :
Age
Poids
Fonction rénale
Souhait du patient

2) Indications des anti-vitamines K (AVK) :
Les AVK sont indiqués en première intention dans la prévention des accidents thrombo-emboliques veineux liés à la fibrillation auriculaire (FA)
Surveillance régulière (mensuelle) de l’effet par mesure de l’INR

3) Indication des anticoagulants oraux non-AVK (directs) :
En seconde intention dans la prévention des accidents thrombo-emboliques liés à la fibrillation auriculaire non valvulaire.
Absence de contrôle biologique
Absence d’antidote disponible
Demi-vie plus courte avec influence plus importante en cas d’oubli d’une prise que pour les AVK
Indications :
- Contre-indications aux AVK
- Difficultés éprouvées par le patient liées à la surveillance régulière de l’INR
- Difficultés d’obtention d’un INR entre 2 et 3 chez un patient observant sous AVK
4) Modalités de prescription des anticoagulants oraux directs :
Bilan pré-thérapeutique : fonction rénale, hépatique et hémoglobine
Surveillance annuelle (au moins) : fonction rénale et hémoglobine
Vérification de l’absence d’interaction médicamenteuse
Education du patient :
- Observance rigoureuse : tous les jours à la même heure
- Consultation en urgence en cas de saignement
- Port d’une carte indiquant le traitement anticoagulant
Apixaban :
- 10mg par jour en deux prises
- 5mg/j en deux prises si insuffisance rénale sévère ou âge > 80ans et poids < 60kg
- Contre-indiqué si insuffisance rénale terminale
Dabigatran :
- 300mg/j en deux prises
- 220mg/j en deux prises si co-traitement par VERAPAMIL, âge > 80 ans
- Contre-indiqué si insuffisance rénale sévère, allaitement
Rivoraxaban :
- 20mg en une prise par jour au cours du repas
- 15mg par jour en une prise si insuffisance rénale modérée ou sévère
- Contre-indiqué si insuffisance rénale terminale, grossesse ou allaitement
5) Conduite à tenir en cas de saignement :
Consultation en urgence
Charbon actif si prise récente
Normalisation de la coagulation en 12 à 24h si fonction rénale normale
Mesures d’hémostase classique en fonction du saignement et de la tolérance

6) Modalités de passage entre les différents anticoagulants :
Passage des AVK aux anticoagulants oraux directs :
- Arrêt des AVK
- Début des anticoagulants oraux directs quand INR < 2 (apixaban et dabigatran) ou < 3 (rivoraxaban)
Passage des anticoagulants oraux directs aux AVK
- Poursuite des anticoagulants oraux directs après le début des AVK
- Arrêt des anticoagulants oraux directs quand INR > 2
7) Gestion des anticoagulants oraux directs en cas de chirurgie :
Chirurgie programmée :
- Risque de saignement mineur : interruption pendant 24h
- Risque de saignement modéré ou majeur : interruption pendant 48h
- Anticoagulation par héparine à partir de 6-8h en post-opératoire
- Reprise du traitement dans les 48-72h
Chirurgie en urgence :
- Arrêt de l’anticoagulant
- Essayer d’attendre si possible 12h voire 24h après la dernière prise
Ces recommandations précisent donc que les AVK restent le traitement de première intention dans la prévention du risque thrombo-embolique lié à la fibrillation atriale. Il n’existe à ce jour pas d’argument pour préférer les NACO en dehors de situations précises.

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