mercredi 9 décembre 2015

télémédecine



Télémédecine
Docteur Loïc ETIENNE Urgentiste, expert en automédication et en télémédecine - Paris
Objectifs de la télémédecine
La télémédecine telle que l’a définie l’OMS en 1997 désigne l’utilisation des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC) dans la pratique médicale à distance. Le but est de conserver une homogénéité de l’accès aux soins sur un territoire, tant en accessibilité, qu’en qualité et qu’en tarification.
Les raisons de son apparition dans le paysage sanitaire sont multiples : d’abord la désertification médicale, certains territoires sont dépourvus de médecins, notamment spécialistes, ce qui nuit à l’accès aux soins ; ensuite la nécessité de partager des informations et des avis très spécialisés entre médecins à propos d’un patient, en particulier atteint d’une maladie chronique ; enfin la généralisation du recours à internet dans le domaine de la santé, avec des débits très performants permet la visioconférence et l’envoi de données lourdes (imagerie médicale en particulier).
La télémédecine permet, dans certaines limites toutefois :
d'établir à distance un diagnostic,
de faire pour un patient à risque de la prévention secondaire ou tertiaire,
d’obtenir un avis spécialisé ou une aide à la décision thérapeutique,
de réaliser des prestations ou des actes,
ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.
On le voit, la télémédecine permet d’abolir les distances et d’améliorer ainsi l’accès aux soins.
Législation
L’acte de télémédecine est reconnu comme un acte médical à part entière et doit s’exercer dans les mêmes conditions de qualité, de déontologie et de confidentialité que tout autre acte médical. Le décret du 19 Octobre 2010 de la Loi HPST a encadré cette pratique selon 5 axes.
Si on va dans le détail :
Le premier axe, effectif depuis de nombreuses années, c’est la régulation médicale telle qu’elle se pratique dans les centres d’appel comme le 15. Le conseil médical par contre, n’est pas encore considéré comme un acte médical, mais comme une pratique particulière, alors qu’il engage tout autant la responsabilité du médecin qu’un acte de régulation. Il y a là un paradoxe.
Les 4 autres axes sont la téléexpertise, la téléconsultation, la téléassistance et la télésurveillance :
http://www.univadis.fr
0219 UVD 15 F 3198 IN - Mars 2015
La téléexpertise : elle consiste à ce qu’un médecin demande à propos d’un patient un avis médical à un autre médecin situé à distance. L’envoi de données numérisées (scanner, fond d’oeil, radios...) complète l’entretien. L’acte de téléexpertise est régi par l’article 60 du Code de Déontologie médicale.
La téléconsultation : elle, a pour objet de permettre à un médecin, d’effectuer la consultation à distance d’un patient. Un professionnel de santé non médecin peut être présent auprès du patient et le cas échéant assister le médecin au cours de la consultation.
La téléassistance : c’est un véritable acte médical assisté à distance et effectué auprès d’un patient avec l’aide éventuelle d’un professionnel non médecin.
Enfin, la télésurveillance médicale a pour objet de permettre à un médecin d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient, et le cas échéant de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission de données peuvent être automatisées ou réalisées par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.
Les 3 types de télémédecine
La télémédecine va évoluer au gré des techniques, avec en particulier à terme des actions à distances (actes chirurgicaux, explorations). On peut globalement envisager 3 types de télémédecines :
La télémédecine actuelle en est essentiellement au stade 1.0 : médecin et patient sont connectés ensemble par visioconférence avec une liaison de type skype. Les expériences sont nombreuses : télépsychiatrie, suivi de pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, BPCO, etc.). Le patient peut parler avec un ou des médecins dans le cadre d’une téléexpertise ou d’une téléconsultation, présenter des documents, en envoyer ou en reçevoir si ceux-ci sont numérisés.
Mais un élément de taille manque, l’absence d’examen physique, en dehors de la prise de constantes par des capteurs. Ces objets connectés sont encore assez limités (tension, saturation, poids...), ce qui limite les possibilités de la télémédecine 1.0.
Au stade de télémédecine 2.0 avec la télésurveillance (par exemple les hémodialyses surveillées à distance par un seul néphrologue, ou la télésurveillance des personnes médicalement dépendantes), le médecin distant pilote en temps réel un acte réalisé physiquement par des professionnels de santé médecins ou non médecins. Ce type de télémédecine est réservé à des domaines spécialisés comme les maladies chroniques, dans le cadre de programmes très structurés avec du personnel très qualifié. Il ne peut être appliqué à la médecine courante.
Au stade de télémédecine 3.0, le dialogue avec le patient et l’exploration de son problème sont assurés par des non médecins assistés dans l’interrogatoire par des systèmes experts de recueil des données et dans l’exploration par des capteurs ou des machines. La machine fait sa propre interprétation et envoie un compte-rendu écrit au médecin distant qui va affiner et complèter ces données et prendre sa décision suite à un dialogue par visioconférence avec le patient, voire avec d’autres médecins distants. A terme, des interventions robotisées à distance deviendront courantes.
Evidemment tout cela peut paraître de la science-fiction, mais il faut rappeler que la première opération de téléchirurgie s’est faite en 2001 à Strasbourg en 45 mn, pilotée depuis New York par le Pr Marescaux. Cette introduction de systèmes intelligents robotisés permettra, on peut l’espérer, une optimisation du temps de consultation et donc des déploiements à grande échelle en médecine quotidienne.
Télémédecine et relation médecin-patient
On peut évidemment craindre que la télémédecine entraîne une certaine déshumanisation, notamment dans le cadre de la télémédecine 3.0 par perte du contact physique entre le médecin et le patient. Mais c’est là où la délégation des tâches du médecin vers les professionnels de santé non médecin jouera pleinement son rôle. Cela d’autant plus que les capteurs interactifs, la réalité augmentée, et les explorations virtuelles -qui sont déjà quotidiennes- permettront de fiabiliser les perceptions des médecins distants et de restaurer un autre type de contact, de la même manière que le téléphone n’a fait que déplacer la façon de communiquer entre les hommes sans pour autant détruire cette communication.
Outre l’accès à la santé pour les patients en zone sous-médicalisée, les gains de temps et d’efficacité permettront aux médecins d’optimiser leur relation au patient.
Les freins au développement
Les consultations médicales à distance existent au quotidien en France, mais leur remboursement par l’Assurance Maladie est assujetti à un accord de l'Agence régionale de santé de la zone où elles sont effectuées. Le but est de contrôler la protection des données personnelles des patients, et la non concurrence avec les médecins installés dans la région où cette télémédecine est implantée. Cet étroit contrôle est nécessaire, mais l’absence de création d’une lettre-clef par l’Assurance
Maladie freine considérablement le développement de la télémédecine.
De plus certains aspects du Code de Déontologie ne permettent pas de prendre en compte les questions multiples posées par des acteurs distants.
Enfin, le retard de réflexion sur la réglementation en matière assurantielle, notamment en ce qui concerne la délégation et le partage des tâches fragilise considérablement la relation médecin-patient. On peut déplorer que les Pouvoirs
Publics, plutôt que de structurer la législation, préfèrent attendre que les juriceprudences règlent les problèmes contentieux qui risquent de se soulever au quotidien.
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Modèles économiques
La problématique du financement de la télémédecine limite son essor. Parmi tous les scénarios possibles, plusieurs sont envisageables : Le remboursement de la télémédecine : l’organisme payeur public rembourse tout ou une partie des prestations au panier de soins national sur le modèle de santé français.
Modèle de soins intégrés : l’organisme payeur public finance les dépenses de télémédecine dans le cadre d’un parcours de santé dont il pilote l’organisation en s’appuyant sur un réseau d’opérateurs tiers.
Réseau de soins public dédié : l’organisme payeur public constitue un réseau de soins exclusivement pour les pathologies chroniques, en complément de l’offre de soins nationale.
Privatisation de la santé : l’organisme payeur public se retire significativement de la dépense de santé au profit d’assureurs privés mis en concurrence.
On peut douter dans le contexte économique actuel que la simple transposition du modèle de santé actuel à la télémédecine résolve la question de son financement. D’autres modèles doivent être inventés, notamment dans le cadre de la télémédecine 3.0.
Références bibliographiques
IRDES Juillet 2009
Livre blanc 2013 Snitem/Syntec
Livre blanc sur la télémédecine - 01 /2009. Conseil National de l’Ordre des
Médecins
L’impact des consultations à distance sur les pratiques médicales. Vers un nouveau métier de médecin ? Laurence Esterle, Alexandre Mathieu-Fritz, Pierre
Espinoza - Revue française des affaires sociales ; 2011/2-3 (n° 2-3)
Zeblogsante.com : http://www.zeblogsante.com/telemedecine_3-0/

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