dimanche 31 janvier 2016

Fièvre en cancérologie chez un patient non neutropénique

Fièvre en cancérologie chez un patient non neutropénique

Les patients suivis pour un cancer sont fragiles et à risque d’infection. Cette fragilité est liée à la fois à la néoplasie sous jacente et aux traitements reçus.
1) Diagnostic de fièvre :
Température > 38,5°C pendant 1h
Ou température > 38°C pendant 1h avec un pic à 38,5°C
Une hypothermie avec T°C < 36°C peut être un signe de sepsis
Il est préconisé de ne pas prendre la température par voie intra-rectale devant le risque d’ulcération
2) Critères d’hospitalisation :
Terrain :
- Isolement social
- Comorbidités multiples
- Age avancé
Antécédents : infections fongiques invasives ou virales sévères
Signes de gravité :
- Hémodynamique : hypotension artérielle, marbrures
- Respiratoire : désaturation
- Neurologique : confusion, troubles de conscience
- Cutané : apparition d’un purpura
3) Conduite à tenir :
NFS : vérifier l’absence de neutropénie (PNN < 0,5G/L)
Recherche des critères d’hospitalisation
Examen clinique à la recherche d’un foyer infectieux
- Examen respiratoire
- BU et percussion des fosses lombaires
- Examen cutané, aspect du site du cathéter ou de la chambre implantable
- Examen abdominal, du périnée
- Souffle cardiaque
- Syndrome méningé
Recherche d’une cause de fièvre non infectieuse :
- Maladie veineuse thrombo-embolique : examen des membres inférieurs
- Chimiothérapie ou radiothérapie récente
Bilan paraclinique standard:
- NFS, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, hémostase
- Hémocultures à réaliser en périphérie et sur la chambre implantable
- ECBU
- Radiographie thoracique de face
Autres examen en fonction des points d’appel : toxine Clostridium, antigénémie aspergillaire…
4) Principes de prise en charge :
Antibiothérapie en urgence en cas de signes de gravité
Pas d’antibiothérapie en urgence si absence de neutropénie et absence de signe de gravité
Antibiothérapie adaptée au point d’appel clinique et aux prélèvements
Avis oncologue/hématologue
La majeure partie des situations peut se gérer en ville, sans nécessité d’hospitalisation. La recherche d’une neutropénie qui est une urgence à débuter les anti-infectieux doit être réalisée rapidement. Le traitement dépend ensuite des signes de gravité et des points d’appel infectieux. Le diagnostic de fièvre liée à la chimiothérapie est un diagnostic d’élimination.

30 % des femmes concernées par l’incontinence ne cherchent pas de solution

30 % des femmes concernées par l’incontinence ne cherchent pas de solution

Une étude parue dans la revue Obstetrics and Gynecology montre que les fuites urinaires restent un tabou pour de nombreuses femmes qui, plutôt que de solliciter leur médecin pour un traitement, préfèrent renoncer à de nombreuses sorties et activités.
L'équipe du Dr Elaine Waetjen, gynécologue à l'UC Davis Medical Center aux Etats-Unis, a interrogé pendant 9 années plus de 3 000 femmes âgées de 42 à 64 ans sur le thème de l'incontinence ; 68 % d'entre elles ont déclaré connaitre au moins un épisode de fuites par mois. L'incontinence touchait avec la même incidence toutes les catégories socio-économiques. Chez la plupart des femmes concernées, ces troubles entraînent un changement de mode de vie allant de la limitation des déplacements et activités à l'arrêt du travail, la fin de la vie sexuelle et un isolement important.
Malgré cet impact négatif sur leur quotidien, seulement 68 % des personnes interrogées se sont mises à la recherche active d'un traitement. Les caractéristiques démographiques et psychosociales des participantes n'ont eu aucun impact différentiel sur cette décision : seules la fréquence et la sévérité des fuites ont été des facteurs incitatifs. Le Dr Waetjen estime qu'une meilleure information sur l'incontinence et ses remèdes permettrait d'inciter de nombreuses femmes à surmonter leur honte et leur sentiment de fatalité. Il existe, en effet, des solutions autres que la chirurgie et les médicaments.
L'American College of Physicians recommande d'ailleurs d'orienter les patientes « réticentes » vers les options les plus simples comme les exercices de Kegel, la réduction des apports irritants pour la vessie tels que la caféine, les aliments épicés, l'alcool et les agrumes et la perte de
poids.

mercredi 27 janvier 2016

Myasthénie auto-immune



Myasthénie auto-immune
La myasthénie auto-immune est une pathologie liée à des anticorps entrainant un dysfonctionnement de la plaque neuro-musculaire. Elle entraîne une fatigabilité à l’effort. Cette pathologie touche 50 à 200/million d’habitants en France avec une prédominance pour les adultes jeunes (< 40 ans) dans 60% des cas et une prédominance féminine. L’évolution se fait par poussées avec une aggravation maximale dans les 3 premières années de la maladie.
  1. Diagnostic
  2. Classification MGFA
  3. Grossesse
  4. Diagnostics différentiels
  5. Facteurs déclenchant les poussées
  6. Prise en charge thérapeutique
  7. Signes de crise myasthénique
  8. Contre-indications médicamenteuses absolues
1) Diagnostic :
Anamnèse :
- Installation rapide
- Fluctuations et évolutions par poussée
- Aggravation au moment des règles et lors de l’effort
Signes cliniques :
- Oculaire : diplopie qui disparaît en vision monoculaire, ptosis
- Atteinte bulbaire : voix nasonnée, troubles de la déglutition, atteinte motricité linguale
- Faiblesse, fatigue des membres sans atteinte sensitive
- Signe de gravité : atteinte des muscles respiratoires : dypnée, toux inefficace
Test diagnostique aux anti-cholinestérasique :
- 500mg de néostigmine en IV (test réalisé en hospitalier)
- Amélioration de la symptomatologie neurologique
Bilan paraclinique : peut être négatif
- Recherche d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine
- Recherche d’anticorps anti-MuSK en seconde intention (muscle specific kinase)
- Recherche d’une pathologie auto-immune associée : thyroïdite, lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Biermer : TSH, T4, anti-TSHr, facteur rhumatoïde, anti-CCP, FAN, anti-ENA, CK
- TDM ou IRM thoracique : exploration de la loge thymique (hypertrophie ou thymome) : bénin en l’absence de franchissement de la capsule
2) Classification MGFA :
Classe I : atteinte des muscles oculaires
Classe II : déficit discret autre que les muscles oculaires
Classe III : déficit modéré autre que les muscles oculaires
Classe IV : déficit sévère autre que les muscles oculaires
Classe V : nécessité d’une intubation
3) Grossesse :
Risque maternel : risque de poussée de 30 à 40%
Risque néo-natal : risque de myasthénie du nouveau-né, transitoire (10 à 20%) :
- Apparition dans les 24h
- Dure 2 à 3 semaines
- Troubles de la succion, faiblesse du cri, amélioration par les anti-cholinestérasiques
4) Diagnostics différentiels :


Atteinte oculaire
- Blépharospasme
- Syndrome de Claude-Bernard-Horner
- Atteinte de la IIIème paire crânienne
- Sclérose en plaque
- Syndrome de Miller-Fisher
- Ophtalmopathie basedowienne

Atteinte des membres
- Polyradiculonévrite aiguë
- Myopathie
- Syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton
- Botulisme
Atteinte bulbaire
- Accident vasculaire cérébral
- Sclérose latérale amyotrophique
5) Facteurs déclenchant les poussées :
- Prise de médicament contre-indiqué
- Infection
- Décroissance rapide des doses de traitement, initiation d’une corticothérapie
- Grossesse
- Stress, surmenage
6) Prise en charge thérapeutique :
Education du patient :
- Modalités d’évolution de la maladie
- Signes de crise cholinergique ou muscarinique
- Liste de médicaments contre-indiqués
Traitements disponibles :
- Inhibiteurs de la cholinestérase : action en 30min et pour une durée de 4h
Traitements immuno-suppresseurs :
- Corticoïdes : risque d’aggravation au cours des 15 premiers jours de traitement
- Azathioprine ou mycophénolate mofétil
- Autres : rituximab, cyclophosphamide, ciclosporine
Poussées sévères :
- Echanges plasmatiques
- Immunoglobulines intra-veineuses
Thymectomie : systématique si hypertrophie thymique ou thymome
Suivi :
- Examen clinique complet
- Mesure de la capacité vitale
Prise en charge à 100%
7) Signes de crise myasthénique :
Survenue en quelques jours :
- Difficultés respiratoires, encombrement, essoufflement, toux inefficace, fausse route
Diagnostic différentiel : crise cholinergique :
- Association à une hypersialorrhée, des troubles digestifs, sudation, pâleur, bradycardie
8) Contre-indications médicamenteuses absolues :
Antibiotiques : aminosides, quinolones, cyclines, macrolides, quinines
Bêta-bloquant
Diphényl-hidantoïne
Magnésium
Le diagnostic est difficile à évoquer devant cette pathologie qui est rare. Les crises myasthéniques peuvent mener à une hospitalisation en réanimation en cas de trouble de la déglutition ou en cas d’atteinte de la capacité vitale sur le plan respiratoire. Le bilan initial, en dehors de la confirmation diagnostique, s’attache à rechercher une pathologie auto-immune associée et une atteinte thymique. La prise en charge s’appuie sur l’éducation du patient. Il faut éviter les facteurs déclenchant en remettant au patient une liste de médicaments contre-indiqués.

dimanche 24 janvier 2016

Les sacs en plastique de caisse : interdits ou pas ?



Les sacs en plastique de caisse : interdits ou pas ?
Initialement prévue pour le 1 janvier 2016, la publication du décret sur l’interdiction des sacs de caisse en plastique à usage unique est reportée à fin mars 2016.
Depuis le 1er janvier dernier, la mise à disposition des clients de sacs en plastique à usage unique est interdite. C’est du moins ce que dit l’article 75 de la loi sur la transition énergétique votée au cœur de l’été 2015. Or, le décret d’application censé préciser les modalités de mise en œuvre de cette interdiction et les sanctions encourues en cas de non-respect de celle-ci n’a pas encore été publié et ne le sera pas avant la fin du mois de mars 2016, à en croire les services du ministère de l’Écologie. En cause, un souhait de la Commission européenne de « poursuivre pendant trois mois les échanges avec la France, notamment au regard des règles applicables au sein du marché unique européen », nous fait savoir un communiqué de presse du même ministère. En effet, la loi française va plus loin que le législateur européen qui prévoit, quant à lui, soit de rendre ces sacs payants d’ici à 2018 soit de les réduire à 40 sacs par personne et par an d’ici à 2025.
La situation est inédite mais relativement simple : la distribution de sacs de caisse en plastique à usage unique est interdite depuis le 1er janvier 2016, mais les sanctions prévues pour réprimer cette pratique ne seront applicables qu’après la publication du décret, normalement prévue pour la fin mars prochain. Les commerçants disposent donc d’un sursis de 3 mois pour écouler les stocks mais surtout pour mettre en place une solution de remplacement. La ministre de l’Écologie, Ségolène Royal, a précisé néanmoins que « la loi est claire et chacun peut la respecter sans attendre la publication du décret d’application ni l’application de sanctions ».
Pour rappel, l’interdiction ne concerne que les sacs en plastique (polyéthylène) à usage unique. Ces derniers peuvent donc être remplacés par des sacs en papier ou par des sacs en matière composite biosourcée biodégradable.
À noter : à partir du 1er janvier 2017, seront interdits les sacs en plastique à usage unique destinés à l’emballage des marchandises au point de vente autres que les sacs de caisse. Il s’agit notamment des sacs utilisés pour l’emballage des produits frais (fruits, légumes, poissons, fromages…). En 2020, ce sera au tour de la vaisselle jetable en plastique (gobelets, verres, assiettes et couverts jetables) d’être interdite, sauf les ustensiles compostables en compostage domestique et constitués de matières biosourcées.