samedi 2 janvier 2016

Une césarienne pour ce gros bébé ? Mesurez donc la tête !



Une césarienne pour ce gros bébé ? Mesurez donc la tête !
Les « gros bébés » sont responsables d'une augmentation du risque d'allongement du travail, d'extraction instrumentale, de césarienne en cours de travail, de dystocie des épaules et ses conséquences, hémorragie de la délivrance, déchirures périnéales etc.
C'est pourquoi il est nécessaire de dépister ces « gros bébés » qui sont définis en terme de poids. L'échographie, bien qu'insuffisamment sensible, est aujourd'hui la méthode de choix pour dépister une macrosomie qui elle-même ne fait pas l'objet d'une définition consensuelle (estimation du poids fœtal ≥ 4,5 kg pour les uns ou ≥ 97ème percentile pour d'autres). Mais les dimensions du pôle céphalique fœtal ne seraient-elles pas davantage en cause que le poids dans l'augmentation du risque de césarienne ou d'extraction instrumentale ?
Etude sur près de 25 000 accouchements
C'est le postulat de départ de cette étude transversale qui a porté sur 24 780 accouchements ; seuls ont été exclus les nouveau-nés de poids ou PC (périmètre céphalique) ≤ 5ème p car sujets aux complications de l'hypotrophie et faisant l'objet d'une prise en charge spécifique durant la grossesse. Les nouveau-nés étaient pesés à la naissance et le PC mesuré entre 6 et 18h de vie.
Le pourcentage d'accouchements par voie basse est de 78 % en cas de PC ˂ 95ème p vs 62 % pour PC ≥ 95ème p, celui de césariennes non programmées est de 8 % vs 16 % (Odds ratio [OR] 2,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 2,22-3,01), celui des extractions instrumentales est à 7 % vs 11 % (OR 2,13 ; IC95 % : 1,78-2,54).
En comparaison, le taux d'accouchements par voie basse en cas de poids de naissance ≥ 95ème p est de 80 %, celui de césariennes non programmées de 10 % et il y a 3 % d'extractions instrumentales. Un gros poids est moins fortement corrélé au risque de césarienne non programmée (OR 1,2 ; IC95 % : 1,01-1,44) que ne l'est le grand PC et est associé à moins d'extractions instrumentales (OR 0,46 ; IC95 % : 0,34-0,62).
Un périmètre crânien supérieur au 95ème percentile fait plus que doubler le risque de césarienne
Après ajustement, les analyses montrent que chez la primipare, un PC ≥ 95ème p fait plus que doubler le risque de césarienne (aOR 2,65 ; IC 95 % : 2,22-3,17) alors qu'un poids de naissance ≥ 95ème p est sans effet (OR 0,91 ; IC95 % : 0,73-1,12).
Toujours chez les primipares, les voies basses spontanées sont les plus nombreuses dans le groupe PC normaux/poids normal (78 %) ou poids élevé (85 %) alors que le plus faible taux d'accouchement par voie basse se retrouve dans le groupe grand PC/ poids normal (55 %) : le risque de césarienne non programmée y est multiplié par 3 ; les mères des enfants avec grand PC/gros poids ont accouché voie basse dans 73 % des cas. Paradoxalement, c'est pour les gros bébés qu'il y a le moins d'extractions instrumentales (3 %).
PC et poids de naissance ne sont pas forcément corrélés : dans seulement 24 % des cas, quand l'un des paramètres est supérieur au 95ème p, l'autre l'est aussi, soit 2,2 % de la cohorte.
Les paramètres néonatals en termes d'hospitalisation en réanimation, pH et Apgar ont tendance à être moins bons chez les nouveau-nés de PC ≥ 95ème p.
Poids ≥ 95ème percentile avec une tête « normale » : la meilleure configuration pour accoucher par voie basse !
Enfin, l'analyse d'un sous-groupe a permis de démontrer la fiabilité de la mesure du PC et de l'estimation du poids fœtal puisque le coefficient de corrélation est de 0,83 pour le PC qui est sous-estimé en moyenne de 1cm (correspondant aux tissus) et 0,91 pour le poids, surestimé de seulement 77 g.
Cette robuste étude à laquelle ne manque que l'analyse des dystocies des épaules démontre qu'un grand PC est 3 fois plus prédictif que le poids sur le risque d'une extraction instrumentale ou une césarienne, ce qui ne devrait pas manquer de faire réfléchir sur la prise en charge de la macrosomie, un poids ≥ 95ème p avec une tête normale constituant la meilleur configuration pour un accouchement normal. En particulier, en cas d'utérus cicatriciel ou de projet de déclenchement associé à une macrosomie, cet élément s'avère précieux dans la discussion avec la patiente

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