mercredi 17 février 2016

Corticothérapie au long cours



Corticothérapie au long cours

Les corticoïdes sont des molécules douées d’un puissant effet anti-inflammatoire et de propriétés antiallergiques et immunosuppressives. Il s’agit de médicaments très prescrits, possédant de nombreuses indications médicales. La prescription au long cours des corticoïdes est notamment indiquée :
dans de nombreuses maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, la pseudo-polyarthrite rhizomélique ou la maladie de Horton,
dans certaines maladies auto-immunes telles que le lupus, la sclérodermie, le syndrome de Gougerot-Sjögren ou les vascularites,
ou encore dans l’asthme, les allergies ou la recto-colite hémorragique.
Mais ces médicaments sont également connus pour leurs différents effets secondaires potentiels, particulièrement en cas d’utilisation prolongée et à des doses supérieures à 7 mg par jour d’équivalent prednisone.
Les effets secondaires des corticoïdes sont variés et peuvent atteindre différents organes ou systèmes. Ces médicaments peuvent induire des complications :
endocriniennes : en particulier un freinage de l’axe hypothalamohypophysosurrénalien pouvant entrainer une insuffisance surrénale aiguë en cas d’arrêt brutal du traitement,
métaboliques : telles qu’une hyperglycémie, une rétention hydrosodée, une perte musculaire ou une hyperlipidémie,
oculaires : avec un risque de glaucome à angle ouvert,
neuropsychiques : telles que des troubles du sommeil ou de l’excitation,
cardiovasculaires, infectieuses, ostéoarticulaires ou encore digestives.
Il est donc utile de rappeler à vos patients quelques règles hygiéno-diététiques à respecter durant leur traitement, afin de minimiser le risque d’apparition de ces effets secondaires.
Lors d’une corticothérapie, des perturbations métaboliques peuvent apparaître, notamment une rétention hydrosodée. Les conséquences de cette rétention peuvent être une prise de poids, l’apparition d’oedèmes périphériques ou une hypertension artérielle. Afin de lutter contre ce phénomène, indiquez à vos patients qu’un régime hyposodé leur est conseillé. Leur alimentation doit être pauvre en sel, pour ne pas dépasser un apport quotidien de 2 à 3 grammes de chlorure de sodium.
A titre d’exemples, rappelez qu’il faut réduire leur consommation en aliments riches en sel tels que plats cuisinés, charcuteries ou fromages.
En tant que médecins, incitez également vos patients à limiter l’utilisation de la forme effervescente pour les médicaments. Mais attention, chez certains patients comme le sujet âgé, le régime hyposodé ne doit pas être strict.
http://www.univadis.fr
0119 UVD 15 F 3175 IN - Janvier 2015
Une hypokaliémie peut également être induite par la rétention hydrosodée. En fonction des résultats du ionogramme, une supplémentation potassique peut être envisagée.
D’autre part, les corticoïdes peuvent induire une hyperglycémie.
Vos patients doivent être informés qu’une réduction des apports en sucres d’absorption rapide est souhaitable durant leur traitement.
Certains aliments sont ainsi à éviter, comme les confiseries, les pâtisseries ou les boissons sucrées.
Enfin, une augmentation du métabolisme protidique et une hyperlipidémie peuvent être constatées sous corticoïdes.
En conséquence, une alimentation hyperprotidique et pauvre en graisses saturées est conseillée. Il faut ainsi privilégier la consommation de viandes maigres et de poisson, et limiter les aliments riches en graisses saturées comme les viennoiseries, les pâtisseries, les charcuteries, le beurre ou les sauces.
Une corticothérapie prolongée peut également être responsable d’une ostéoporose secondaire liée à un effet dépresseur sur les ostéoblastes et stimulant sur les ostéoclastes, mais également à une négativation de la balance calcique. Il est donc nécessaire de rappeler que des apports quotidiens suffisants en calcium et en vitamines, en particulier en vitamine D, sont fortement recommandés.
Classiquement, une supplémentation vitaminocalcique est indiquée à la dose quotidienne de 1 à 1,5 gramme(s) de calcium élément et de 800 unités de
vitamine D.
Rappelons que les corticoïdes peuvent être prescrits au long cours par voie cutanée.
Une telle utilisation expose à un risque d’atrophie cutanée, de retard de cicatrisation, d’hirsutisme, d’acné ou encore de vergetures. Le médecin doit veiller au bon usage de ces médicaments topiques, qu’il s’agisse des quantités appliquées ou de la durée d’utilisation.
Enfin, il est conseillé aux patients sous corticoïdes oraux au long cours de pratiquer une activité physique régulière, bien entendu adaptée à leurs capacités physiques.
On peut également inclure la surveillance de quelques paramètres : son poids, sa taille, sa pression artérielle et l’apparition éventuelle d’oedèmes des membres inférieurs ou d’épisodes infectieux. L’apparition de certains symptômes ou la modification de certains paramètres doit amener le patient à consulter de nouveau son médecin traitant.
Abordons maintenant un dernier point : l’arrêt de ces médicaments. Suite à une prise orale au long cours, l’arrêt des corticoïdes pose deux problèmes : le risque de rebond de maladie et le risque d’insuffisance surrénale aiguë suite au freinage de l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien. Ce dernier problème peut être évoqué suite à l’arrêt rapide du traitement et à la survenue d’une asthénie intense et d’une hypotension artérielle. Vous devez donc rappeler à vos patients que les corticoïdes ne doivent jamais être arrêtés brutalement. Un sevrage doit être initié par le médecin de façon à diminuer les doses le plus progressivement possible. Malgré l’absence de règles précises, sachez qu’un schéma posologique de sevrage est souvent rencontré. Il est classiquement proposé de diminuer de 10 mg toutes les deux semaines jusqu’à la posologie de 30 mg par jour. Puis, il est possible de diminuer de 5 mg toutes les deux semaines jusqu’à la posologie de 15 mg par jour. Ensuite, une diminution de 2,5 mg toutes les deux semaines peut être envisagée jusqu’à la posologie de 7,5 mg par jour. Enfin, une décroissance plus lente est proposée, de 1 mg toutes les 2 à 3 semaines jusqu’à l’arrêt complet du traitement.

Références Bibliographiques
Vieillard M.-H., Flipo R.-M. Place de la corticothérapie par voie générale en pratique rhumatologique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Traité de Médecine Akos, 7-0885, 2008
Corticoïdes par voie générale. Cours du professeur Philippe Bertin,
Chef de service de rhumatologie. CHU Limoges. Mai 2011

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