samedi 30 avril 2016

L'assurance-maladie abandonne l'idée d'un malus contre les médecins

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L'assurance-maladie abandonne l'idée d'un malus contre les médecins

Face aux protestations des syndicats de praticiens, l'assurance-maladie est revenue jeudi sur sa proposition de malus à l'encontre des médecins qui ne respecteraient pas certains objectifs de santé publique. En revanche, elle ne semble pas avoir abandonné l'idée d'encourager financièrement les "bonnes pratiques" en matière de durée d'arrêts de travail. "Il ne s'agit en aucun cas de dire aux médecins 'vous serez mieux rémunérés si vous prescrivez moins d'arrêts maladie'", a indiqué Marisol Touraine hier sur France Inter. Mais de les inciter à "mieux" prendre en compte les grilles existantes concernant leur durée. Une mesure qui pose toutefois toujours problème aux syndicats. "C'est antinomique avec la pratique médicale, qui doit être attentive à la singularité du patient: son âge, l'intensité de ses symptômes, le type de métier qu'il exerce, etc.", observe Jacques Battistoni, le secrétaire général de MG-France. Pour son président, Claude Leicher, une telle normalisation, qui s'appuie selon lui sur des référentiels non validés par la Haute Autorité de santé (HAS), peut ainsi se révéler "contre-productive. Dans la réalité, il arrive souvent que l'on prescrive des arrêts moins longs !" Un argument repris par Luc Duquesnel, président de l'Unof, branche généraliste de la Confédération des syndicats médicaux français.

vendredi 29 avril 2016

Le stress au travail prend de l’ampleur en France

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Le stress au travail prend de l’ampleur en France

Le stress au travail toucherait actuellement entre 20 et 25 % des salariés français. A l'occasion de la journée mondiale sur la sécurité et la santé au travail, célébrée ce jeudi 28 mai, le psychiatre Patrick Légeron revient dans de nombreux médias sur les causes d'un phénomène croissant.
En 2001, l'auteur du « stress au travail » (publié aux éditions Odile Jacob) estimait que ce fléau, à l'époque largement méconnu voire nié, représentait le « premier péril pour la santé des salariés ». Quinze ans plus tard, s'il reconnaît une nette progression de la médiatisation du stress professionnel, mais aussi du harcèlement moral et du burn-out, il regrette l'absence d'actions de fond pour enrayer le mal-être au travail.
« La dernière publication de l'agence européenne de sécurité et de santé au travail de 2015 nous place assez mal en matière de prévention », rappelle à ce titre Patrick Légeron. L'augmentation massive du chômage n'est pas pour rien dans le statu quo. « Ne vous plaignez pas, vous avez du travail », est souvent la réponse qui pointe dès que l'on aborde le sujet. Pourtant les facteurs de stress sont désormais bien identifiés : surcharge de travail, manque de reconnaissance, management aboutissant au sentiment de perte de contrôle et d'autonomie, confusion entre la vie professionnelle et la vie privée.
Le spécialiste recommande aux pouvoirs publics d'axer les campagnes d'information sur les moyens de repérer soi-même sa souffrance au travail, d'augmenter sa résistance au stress et de se protéger individuellement à travers des exercices de relaxation et une bonne hygiène de vie.

Temps de travail: les internes passent à l'attaque

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Temps de travail: les internes passent à l'attaque

Après le suicide d'un interne à Marseille, les corporations d'internes de Paris, Marseille, Amiens ou encore Saint-Étienne exigent le respect du temps de travail (48 heures par semaine) et du repos de sécurité (11 heures après une garde de nuit). L'Intersyndicat national des hôpitaux (ISNI) indique qu'il soutiendra "pleinement l'ensemble des initiatives locales visant à éliminer de manière ferme et définitive les honteuses entorses à la réglementation en vigueur", qui "comprendront, le cas échéant, la mise en demeure des établissements fautifs, la plainte pénale (...) et la saisine du tribunal administratif", rapporte Pourquoi Docteur. L'ISNI a aussi lancé une nouvelle enquête sur le sujet, qui a déjà recueilli plus de 1 500 réponses en une semaine, et va publier "bientôt" la carte de France des établissements qui ne respectent pas la législation, ajoute Le Quotidien du Médecin. Autre signe de l'incompréhension entre les jeunes et les "vieux", 43% des premiers considèrent que les professeurs des universités-praticiens hospitaliers sont "des êtres incompréhensibles vivant dans un monde parallèle, dans lequel personne n'a envie de s'aventurer", conclut un sondage mené par le magazine What's up doc et relayé par Egora.fr.

mercredi 27 avril 2016

Les syndicats de médecins veulent revoir la ROSP

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Les syndicats de médecins veulent revoir la ROSP

Le sujet de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) sera abordé jeudi, lors des négociations conventionnelles, annonce Le Quotidien du Médecin. Les syndicats plaident pour une révision du dispositif, via la définition des items par la profession et la création d'un forfait structure. La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) salue des résultats "encourageants" et un système qui a "rempli sa double mission" d'amélioration de la santé publique et de complément d'honoraires et veut étendre la ROSP à toutes les spécialités. MG France réclame des indicateurs "précarité" et lutte contre le tabagisme et l'alcoolisme. Le Syndicat des médecins libéraux (SML) veut "sortir de la ROSP des items comme la vaccination et les facturer en plus d'une consultation". La Fédération des médecins de France (FMF), elle, milite pour "l'abandon de cette rémunération fondée sur des critères obsolètes et incontrôlables". De son côté, REAGJIR (Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants) a émis plusieurs propositions, comme la création d'une ROSP spécifique pour les remplaçants et d'une commission qui statuerait sur des cas particuliers, ajoute Egora.fr.

lundi 25 avril 2016

L’essentiel du mois d’avril 2016 : Douleur

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L’essentiel du mois d’avril 2016 : Douleur

Les 3 articles essentiels de ce mois-ci sur la douleur, sélectionnés parmi 611 articles approuvés par des pairs :
Nouvelle directive relative à la cervicalgie
Recommandations des CDC pour la prescription d’opioïdes
Thérapies pour les douleurs lombaires chroniques

Le protocole d’Ontario pour la prise en charge des blessures de la circulation (Ontario Protocol for Traffic Injury Management, OPTIMa) a développé une directive de pratique clinique, constituée de huit recommandations, destinée aux cliniciens traitant des cervicalgies et des affections associées (CAA) de grades I à III 

Source : Eur Spine J
Principaux résultats

  • Les huit recommandations du panel comprenaient ce qui suit :
    • Les cliniciens doivent d’abord exclure toute pathologie structurelle majeure ou autre comme cause de la CAA, puis classifier la CAA en grade I, II ou III.
    • Les cliniciens doivent rassurer les patients sur l’évolution typique d’une CAA qui se caractérise par une résolution spontanée et une nature bénigne.
    • Les cliniciens doivent encourager les patients à rester actifs et à bouger.
    • Pour les CAA de grades I à II d’une durée ≤ 3 mois, les cliniciens doivent envisager une éducation structurée des patients en association avec des exercices visant à restaurer l’amplitude des mouvements, des soins multimodaux (exercices visant à restaurer l’amplitude des mouvements avec manipulation ou mobilisation), ou des relaxants musculaires. Étant donné qu’il existe des données probantes quant à l’absence d’efficacité, les cliniciens ne doivent pas proposer une éducation structurée du patient seule, le traitement par tension/contre-tension, des massages de relaxation, une minerve, l’électro-acupuncture, l’électrothérapie ou l’application de chaleur en clinique.
    • Pour les CAA de grades I à II d’une durée > 3 mois, les cliniciens doivent envisager une éducation structurée du patient en association avec des exercices visant à restaurer l’amplitude des mouvements et de renforcement, du chi qong, du yoga, des soins multimodaux, des massages cliniques, un traitement laser de faible intensité, ou des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.
    • Pour les CAA de grade III d’une durée ≤ 3 mois, les cliniciens doivent envisager des exercices de renforcement supervisés associés à une éducation structurée du patient. Étant donné qu’il existe des données probantes quant à l’absence d’efficacité, les cliniciens ne doivent pas proposer une éducation structurée du patient seule, une minerve, un traitement laser de faible intensité, ou la traction du cou.
Conception de l’étude

  • Il s’agissait d’une série de recommandations émises par un panel d’experts qui se sont appuyés sur une synthèse de la littérature médicale.
Pourquoi est-ce important ?

  • La cervicalgie est responsable de 10,2 millions de visites médicales par an aux États-Unis.
  • 30 % à 50 % de la population adulte générale rapporte annuellement une cervicalgie.
Résumé PubMed

Les CDC ont émis de nouvelles directives concernant la prescription d’opioïdes par les prestataires de soins primaires ; elles comprennent 12 recommandations, dont une préférence pour le traitement non opioïde des douleurs chroniques

Source : JAMA
Principaux résultats

  • Les directives contiennent 12 recommandations, notamment les suivantes :
    • Le traitement non opioïde est préférable pour le traitement des douleurs chroniques.
    • Les opioïdes doivent uniquement être prescrits lorsqu’il est anticipé que les bénéfices pour la douleur et la fonction seront supérieurs aux risques.
    • Avant de prescrire des opioïdes, les cliniciens doivent établir les objectifs du traitement avec les patients et déterminer comment les opioïdes seront interrompus si les bénéfices ne l’emportent pas sur les risques.
    • Les cliniciens doivent commencer par prescrire la posologie efficace la plus faible possible, réévaluer attentivement les bénéfices et les risques lorsqu’ils envisagent d’augmenter la posologie à 50 milligrammes de morphine ou équivalents ou plus par jour, et éviter la prescription concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines.
    • Pour les patients présentant un trouble lié à l’usage d’opioïdes, les cliniciens doivent fournir un traitement fondé sur des données probantes, tels que la buprénorphine ou la méthadone.
Conception de l’étude

  • Il s’agissait de directives fondées sur une revue de la littérature médicale.
  • Les données probantes provenaient d’essais randomisés contrôlés ou d’études observationnelles, à l’exception des études de faible qualité utilisant une méthodologie GRADE.
  • Une méta-analyse n’a pas été effectuée en raison du nombre limité d’études éligibles.
Pourquoi est-ce important ?

  • Il existe une épidémie de surdosage d’opioïdes sur ordonnance, qui est alimentée par une augmentation des prescriptions et des ventes d’opioïdes.
  • Plus de 40 décès se produisent chaque jour aux États-Unis dus à un surdosage d’opioïdes sur ordonnance.
  • Les douleurs chroniques affectent 11,2 % de la population.
Résumé PubMed

La réduction du stress basée sur la pleine conscience (RSBPC) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) soulagent efficacement les douleurs lombaires chroniques et améliorent les limitations fonctionnelles.

Source : JAMA
Principaux résultats

  • Au bout de 26 semaines, le pourcentage de participants qui présentaient un soulagement cliniquement significatif selon le score RDQ était de 60,5 % avec la RSBPC, de 57,7 % avec la TCC, et de 44,1 % avec les soins habituels (P globale = 0,04).
  • Le pourcentage de participants obtenant une amélioration cliniquement significative dans la gêne causée par la douleur était de 43,6 % avec la RSBPC, de 44,9 % avec la TCC, et de 26,6 % avec les soins habituels (P globale = 0,01).
  • Pour les deux résultats principaux, les résultats persistaient avec peu de changement au bout de 52 semaines.
Conception de l’étude

  • Il s’agissait d’un essai clinique randomisé, avec la personne menant l’entretien en aveugle dans lequel les participants ont été randomisés pour recevoir soit une RSBPC (n = 116) ; soit une TCC (n = 113) pendant 8 séances de groupe de 2 heures hebdomadaires ; soit les soins habituels (n = 113).
  • Les mesures des principaux résultats étaient la gêne liée aux douleurs lombaires auto-rapportée (échelle de 0 à 10) au bout de 26 semaines et l’amélioration cliniquement significative (≥ 30 %) par rapport à l’entrée dans l’étude dans les limitations fonctionnelles (questionnaire de l’invalidité de Roland modifié [modified Roland Disability Questionnaire, RDQ]).
Pourquoi est-ce important ?
  • Les douleurs lombaires sont la principale cause d’invalidité aux États-Unis.
Résumé PubMed
Texte intégral libre

Saga des sacs plastiques : fin au 1er juillet 2016


Saga des sacs plastiques : fin au 1er juillet 2016

Paris, le vendredi 1er avril 2016 - Le décret mettant fin à la distribution ou à la vente de sacs en plastique à usage unique d'une épaisseur inférieure à 50 microns dans les commerces, dont les officines, est
paru le 31 mars 2016. Il met fin à une saga qui dure depuis le vote de la loi sur la transition énérgétique en août 2015 (article L 541-10-5 du Code de l'environnement). Reportée plusieurs fois, cette interdiction prendra effet à compter du 1er juillet 2016. D'ici là les officinaux devront avoir écoulé leurs stocks. Les sacs en plastique oxo-biodégradable ou oxofragmentable (dégradable mais non assimilable par les micro-organismes et non compostable) ou biosourcés (à base d'une certaine proportion de matière biologique comme l'amidon de maïs ou de pomme de terre) seront interdits également en officine. Il sera possible d'opter pour des sacs en papier, en tissu ou en plastique réutilisable, d'épaisseur supérieure ou égale à 50 microns, gratuits ou payants. Un marquage visible et compréhensible pour l'utilisateur doit alors être apposé sur ces sacs en indiquant qu'il peut être réutilisé et ne doit pas être abandonné dans la nature. Ce marquage aura une durée de vie appropriée au regard de la durée de vie du sac.
En cas de non-respect, des sanctions sont prévues. Elles correspondent à celles de l'article L. 171-8 du code de l'environnement : mise en demeure de respecter la réglementation, puis sanctions administratives et/ou sanctions pénales prévues à l'article L. 173-1 du code de l'environnement, deux ans d'emprisonnement et 100 000 euros d'amende.
(1) https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032319878 )

Plus de risque thromboembolique sous contraceptifs oraux en cas de MICI?

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Plus de risque thromboembolique sous contraceptifs oraux en cas de MICI?

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) touchent des patients de tous âges. Les deux plus fréquentes sont la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH). Toutes deux augmentent le risque de thrombose des membres inférieurs (TMI) et d'embolie pulmonaire (EP). Par ailleurs, les contraceptifs oraux (CO) ont été accusés d'exposer les femmes, surtout les très jeunes, à un risque accru de maladie thromboembolique (MTE).
L'hypothèse a été émise que les risques propres aux MICI potentialisent ceux liés aux CO et que leurs effets nuisibles synergiques se conjuguent pour augmenter l'incidence, voire la gravité des accidents thromboemboliques. Des auteurs italiens ont voulu vérifier ce postulat et ont donc comparé dans ce but 2 séries de femmes sous CO, les unes atteintes de MICI et les autres, appariées par âge et sans MICI.
La base de données de leur centre napolitain a permis d'identifier les femmes, souffrant d'une MICI et prenant des CO, enregistrées entre 2000 et 2014. Ces patientes ont été comparées, par tranches d'âge, avec des femmes prenant des CO et n'ayant jamais présenté de MICI.
Une thrombose dans chaque groupe
Les malades ayant un cancer, une MICI en poussée, une prédisposition à la MTE, les opérées, et celles qui suivaient un traitement hormonal ou immunosuppresseur (azathioprine) ont été exclues. Il a été tenu compte des facteurs de risque de MTE que sont par exemple le tabac, l'alitement, voire la sédentarité. Ainsi les femmes ont-elles été divisées en 3 classes : A (actives), c'est à dire ayant une activité physique, professionnelle ou sportive à plein temps ; B (modérément actives), ayant 2 à 4 activités physiques quotidiennes par semaine ; C (sédentaires) avec une activité physique n'excédant pas 1 j/semaine. Cette catégorisation a cherché à éviter de prendre en compte des facteurs de MTE extrinsèques à l'étude.
Au total, l'analyse a porté sur 146 femmes (49 MC et 97 RCH) de 19 à 41 ans. Une seule (MC) a développé une TMI et il n'y a pas eu d'EP. Dans le groupe contrôle (290 femmes), avec le même pourcentage d'A, B, et C, le même âge moyen, et le même indice de masse corporelle, il y a aussi une TMI et pas d'EP, au cours d'un suivi moyen de 7 ans.
Au total, le risque de développer une MTE sous CO est de 0,5 % et il n'est pas aggravé par une MICI. Seules les fumeuses actives depuis > 10 ans ont un risque de MTE significativement accru.

AVC: une prise en charge précoce réduit le risque de moitié

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AVC: une prise en charge précoce réduit le risque de moitié

Une étude internationale publiée dans le New England Journal of Medicine du 21 avril montre que dans 25% des cas, un accident vasculaire cérébral (AVC) est précédé d'un accident ischémique transitoire (AIT). La prise en charge de ces patients dans les 24 heures permet de réduire de moitié le risque d'AVC. En France, entre 15.000 et 25.000 AVC pourraient ainsi être évités chaque année si les victimes étaient prises en charge dès l'apparition des premiers signes, note Pourquoi Docteur. Certains pays comme l'Angleterre ont déjà ouvert des services spécialisés dans la prise en charge des AIT. "Ils estiment qu'ils évitent entre 10.000 et 20.000 AVC par an", explique le Pr Pierre Amarenco, chef du service de neurologie et du Centre d'accueil et de traitement de l'attaque cérébrale à l'hôpital Bichat (AP-HP, Paris). La France, elle, n'a pas sauté le pas. Seulement deux de ces cliniques existent dans le pays, celle de Bichat à Paris et une autre au CHU de Toulouse-Rangueil. "Ce qui nous manque, ce sont des recommandations de la Haute Autorité de santé et un véritable plan ministériel pour développer des cliniques d'AIT".

vendredi 22 avril 2016

Le corps s’habitue à un nouveau poids plus faible après un an

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Le corps s’habitue à un nouveau poids plus faible après un an

Après un an de maintien réussi d’une perte de poids, le corps a plus de facilités à maintenir cet état, notamment parce que les taux d’hormones postprandiales se sont ajustés au nouveau poids. C’est la conclusion d’une étude danoise publiée dans la revue « European Journal of Endocrinology ».
L’étude a été réalisée par l’Université de Copenhague et comprenait 20 participants obèses, mais en bonne santé. Ils ont suivi un régime alimentaire faible en calories pendant huit semaines et ont perdu en moyenne 13 pour cent de leur poids corporel. Ils ont ensuite suivi un programme d’entretien du poids pendant 52 semaines. Au cours de l’étude, les participants ont subi trois tests – avant le régime alimentaire, immédiatement après la perte de poids et de nouveau un an plus tard. Des échantillons sanguins ont été prélevés à jeun et après les repas.
Les résultats ont montré qu’après un an de maintien d’une perte de poids, les taux d’hormones postprandiales avaient changé. Normalement, les personnes obèses ont des taux faibles des hormones qui inhibent l’appétit (GLP-1 et PYY) et des taux élevés de l’hormone de faim, la ghréline. Cette dernière avait augmenté immédiatement après la perte de poids, mais les taux sont revenus à la normale après un an. De plus, les taux de GLP-1 et de PYY avaient augmenté après un an ; le corps s’était donc ajusté au nouveau « point de référence ».
« La nouvelle intéressante et encourageante de cette étude, c’est que si vous êtes en mesure de maintenir une perte de poids pendant une longue période de temps, c’est comme si vous aviez " franchi un cap critique ". Après quoi, maintenir votre poids au niveau où il était immédiatement après la perte de poids initiale sera effectivement plus facile » a déclaré l’auteure de l’étude Eva Gagner Iepsen.

jeudi 21 avril 2016

Alzheimer et VIH : un double diagnostic inquiétant

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Alzheimer et VIH  : un double diagnostic inquiétant

Les personnes touchées par le VIH atteignent maintenant l'âge où le risque d'Alzheimer devient non négligeable. La conséquence de cet état, infection par le VIH et trouble cognitif, mis en évidence à la suite d’un examen IRM sur un patient de 71 ans, est appelée :  Human immunodeficiency virus Associated Neurocognitive Disorder (HAND).
HAND
HAND
Une étude publiée dans la revue "Alzheimer's and Dementia" rapporte le premier cas documenté de maladie d'Alzheimer diagnostiquée chez un individu séropositif.
Un premier cas à surveiller
Jusqu'à présent, les spécialistes considéraient que les personnes vivant avec le VIH présentaient un risque secondaire voire nul de développer la maladie d’Alzheimer. En effet, les cliniciens pensaient que l'inflammation dans le cerveau liée au VIH empêchait les amas amyloïdes de se former. Cependant, grâce au PET scan, des chercheurs de l'Université de Georgetown, dirigé par le neurologue R. Scott Turner, ont montré avec ce premier cas qu’un dépôt d'amyloïde dans le cerveau pouvait se former en parallèle d’une infection par le VIH. «  Ce patient peut être un cas sentinelle qui réfute nos hypothèses sur la démence chez les personnes séropositives » commente le Dr Turner.
HAND : un nouveau type de démence
En raison des différents traitements antirétroviraux, diagnostiquer la cause de la démence chez un patient âgé séropositif est une tâche particulièrement difficile, explique l’auteur de l’étude, notamment parce que l’infection par le VIH engendre des troubles neurocognitifs. L’analyse du Dr Turner suggère que certains patients âgés séropositifs sont peut-être mal diagnostiqués à cause des symptômes associés au VIH. L’auteur pose alors l’hypothèse d’un nouveau type de démence, qui serait le résultat de l’infection par le VIH associée à un dépôt amyloïde, une double condition qu’il nomme  : Human immunodeficiency virus Associated Neurocognitive Disorder (HAND). Cet état porte un « double coup » au cerveau et entraîne une démence progressive.
L’élaboration du diagnostic
Ce premier cas a été diagnostiqué à la suite d’une IRM cérébrale de routine qui a révélé une atrophie de la substance blanche du cerveau. Le PET au FDG18 a révélé un léger hypermétabolisme dans les noyaux gris centraux et bilatéraux du cortex pariétal, du cortex cingulaire postérieur et du precuneus. A l'état de repos, l’IRM fonctionnelle a révélé une altération de la connectivité que l'on trouve chez les individus atteints de troubles cognitifs légers (MCI) et chez les patients atteints par la maladie d’Alzheimer (AD) en utilisant le cortex cingulaire postérieur comme une région de semences. L’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) a révélé un taux normal de glucose (59 mg/dL), un taux de protéine élevé (118 mg/dL), un faible tau/Aß42 (compatible avec Alzheimer).
Un PET au florbetaben, généralement utilisé pour détecter les plaques de bêta-amyloïde dans la maladie d'Alzheimer, a révélé un dépôt important de radiotraceur dans les lobes pariétaux et frontaux, dans le cingulaire postérieur et dans le precuneus (compatible avec Alzheimer). Un inhibiteur de la cholinestérase lui a été prescrit pour traiter la démence due à la maladie d’Alzheimer. Au cours de l’élaboration du diagnostic, la maladie d’Alzheimer a été exclue en raison de l'infection par le VIH.
Un risque accru avec le vieillissement de la population
Cette double condition, HAND, pourrait se développer chez 30 à 50% des personnes atteintes d'infection par le VIH. La hausse du nombre de diagnostics de démence chez les personnes plus âgées séropositives est liée à la forte croissance des personnes de plus de 55 ans au sein de la population VIH-positive. Aux Etats-Unis, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rapporte que plus de 50.000 personnes vivant avec le VIH sont âgées de 65 ans et plus, l'âge où le risque de maladie d'Alzheimer commence à apparaître, et ce nombre devrait doubler en moins de 10 ans.

"1e année de médecine: des places réservées aux meilleurs bacheliers"

"1e année de médecine: des places réservées aux meilleurs bacheliers"

Le projet de loi Egalité et Citoyenneté prévoit que les filières universitaires de médecine, psychologie, Staps (sport) et droit réservent 15% de leurs places aux meilleurs bacheliers, indique Egora.fr. Idem pour ceux bénéficiant du statut de boursier et souhaitant intégrer une formation dont les capacités d'accueil sont insuffisantes. Une idée que défend le Pr Guy Vallancien qui, dans une lettre envoyée le 18 avril aux doyens de faculté de médecine, prône une réforme des études. Il défend une sélection à l'entrée de la PACES pour "éviter le massacre des 50.000 collés et reçus collés" et faire des économies réorientées vers des "étudiants sans moyens financiers suffisants". Il suggère d'enseigner l'usage des objets connectés, la prévention et la prédiction dès les 2e et 3e années, de débuter les stages terrain et d'optimiser l'apprentissage via "l'expérience virtuelle", relève Le Généraliste. Le choix de la spécialité se fera lors du Master, les ECN seront remplacées par des "notes d'évaluation par QCM sur les deux dernières années de licence, région par région", et le cursus, plus court, s'achèverait par "un doctorat de trois ans avec des responsabilités d'interne".

mardi 12 avril 2016

4e baromètre VIDAL – CNOM L’utilisation des Smartphones chez les médecin

 4e baromètre VIDAL – CNOM L’utilisation des Smartphones chez les médecin

VIDAL a créé, en 2012, en partenariat avec le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), l’« Observatoire des usages numériques en santé ». Fin 2015, l’Observatoire a réalisé la 4e édition de ce baromètre auprès de 1402 médecins utilisateurs de smartphones (étude réalisée par questionnaire adressé par e-mail). De nouvelles questions ont été rajoutées pour mieux cerner les attentes en matière d’applications mobiles santé et objets connectés.
Depuis 4 ans, un renforcement de l’utilisation professionnelle du smartphone
Que leur smartphone soit un iPhone ou un Android, 65 % des médecins interrogés s’en servent pour prescrire (informations sur un médicament, une stratégie thérapeutique, etc.).
L’utilisation de certains sites et applications professionnelles est en baisse
Du côté des sites professionnels visités à partir de leur smartphone, les médecins privilégient les sites sur les médicaments (77 %), d’actualités médicales (58 %) et de formation (39 %). La consultation des autres catégories de sites est stable, à l’exception de celle des sites institutionnels, en forte baisse : 28 %, contre 51 % en février 2012.
Plus de la moitié (58 %) déclarent avoir installé des applications à usage professionnel, le plus souvent sur les médicaments (usage d’autres applications professionnelles en baisse).
Les médecins interrogés conseillent de plus en plus d’applications mobiles et d’objets connectés à leurs patients
Les applications mobiles et objets connectés santé se multiplient, concernant davantage de domaines préventifs ou thérapeutiques. Les médecins interrogés en conseillent également un peu plus souvent à leurs patients :
  • 18 % conseillent des applications à leurs patients, contre 8 % en 2013. Les applications les plus souvent conseillées concernent les suivis glycémique, nutritionnel, physique et tabagique.
  • 16 % conseillent des objets connectés, contre 9 % en 2014. Les objets les plus conseillés sont des tensiomètres connectés, glucomètres et podomètres.
Mais ce conseil médical en augmentation concerne en général moins de 20 % de leurs patients.
Pour les labelliser ou les recommander, une préférence marquée pour les sociétés savantes et autorités sanitaires
Nous avons demandé aux médecins les facteurs qui pourraient les inciter à conseiller davantage d’applications et objets connectés santé. Si le type de patient (jeune, technophile ou avec une maladie chronique) arrive logiquement en tête, l’éventuelle labellisation leur paraît un facteur plus influent que l’origine ou les modalités de promotion de ces applis ou objets connectés.
Nous leur avons ensuite demandé quelle labellisation ou recommandation « leur inspirait a priori le plus confiance » :
  • Applications : une « recommandation par une société savante » arrive en tête (79 %), talonnée par une « labellisation par une autorité de santé » (75 %).
  • Objets connectés : les résultats sont très proches de ceux des applications, avec cette fois-ci la labellisation par une autorité de santé en tête (79 %), puis une société savante (75 %).
Le domaine thérapeutique est également logiquement cité comme facteur favorisant le conseil d’une application ou d’un objet. Le coût pour le patient n’est pas mentionné par les applications, souvent gratuites, mais est par contre cité comme facteur incitatif par 35 % des médecins.
Pour le Dr Jean-Philippe Rivière (Vidal.fr), « ces résultats confirment que les médecins se sont durablement emparés de l’internet mobile et des applis pour leur pratique, mais aussi leur information et formation, bien plus qu’ils ne l’avaient fait avec le web santé à ses débuts ».
Le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins, « relève deux élément nouveaux : l’augmentation du nombre de médecins qui conseillent à leurs patients des applis et objets connectés, et une forte attente de "labellisation" de ces moyens par une société savante ou une autorité de santé ».

lundi 11 avril 2016

Exclusif : le trafic de faux médicaments, une inquiétude encore limitée mais croissante pour les professionnels de santé

Exclusif : le trafic de faux médicaments, une inquiétude encore limitée mais croissante pour les professionnels de santé

Paris, le lundi 4 avril 2016 - Chaque année, l'opération Pangea conduite depuis huit ans par In
terpol met en évidence combien le trafic de faux médicaments ne s'essouffle pas et comment en dépit de la multiplication de ce type d'initiatives spectaculaires, le fléau demeure. Ce dernier tuerait jusqu'à 800 000 personnes par an, en grande majorité dans les pays en voie de développement.
Certains avaient craint que la possibilité ouverte aux pharmacies françaises de vendre les médicaments disponibles sans ordonnance via des portails labellisés ouvrirait une brèche et favoriserait les achats par les Français de produits sur le web. Et, on le sait, internet est un terreau privilégié pour la commercialisation de médicaments contrefaits. Il semble cependant que les gardes fous aient fonctionné et que la solidité du système français n'ait pas encore été ébranlée. La qualité du circuit de distribution, le système de prise en charge dont les Français bénéficient et le solide maillage pharmaceutique tiennent en effet encore notre pays partiellement à l'écart du trafic du faux médicament.
Un sondage réalisé sur notre site du 16 mars au 2 avril confirme d'ailleurs que la circulation de produits contrefaits n'est pas considérée par la majorité des professionnels de santé comme une préoccupation dans leur pratique quotidienne (position exprimée par 36 % des 283 professionnels ayant répondu à notre enquête). Ce résultat pourrait par ailleurs ne pas être un parfait reflet du sentiment des praticiens exerçant en France, puisque notre lectorat est environ à 20 % composé de professionnels exerçant hors de l'hexagone, là où le problème est davantage prégnant.
La place d'Internet
Néanmoins, signe que le phénomène n'est pas ignoré ou considéré comme sans effet, on compte 35 % des professionnels de santé signalant qu'il s'agit d'une préoccupation croissante, si 23 % qui la juge "mineure". Ces résultats traduisent sans doute le fait que pour certains domaines thérapeutiques particuliers, l'achat de médicaments sur internet n'est pas rare (troubles de la fonction érectile notamment, dopage sportif). Par ailleurs, la recherche de "médecines alternatives" peut pousser un nombre croissant de patients à acheter sur le web des compléments alimentaires et autres vitamines, renforçant le risque d'être exposés à des produits contrefaits. D'autre part, les professionnels de santé ont conscience que les gardes fous mis en place en France ne sont pas inviolables et que l'Europe est loin d'être épargnée par ce phénomène : « près de la moitié des médicaments [qui y sont] vendus sur Internet en dehors des sites légaux seraient des faux », rappellent les Académies de médecine, pharmacie et vétérinaire et les trois Ordres de ces professions.
Une mobilisation internationale médiocre
Rappeler l'importance de ce risque et le "scandale" que représente l'absence de moyens adaptés à la lutte contre ce fléau sera l'objet d'un manifeste qui doit être dévoilé demain par les trois Académies et les trois Ordres. Dans une tribune publiée par le JIM au mois de décembre, le professeur Marc Gentilini qui présidera une table ronde organisée demain à l'Académie de médecine sur ce sujet dénonçait déjà la « médiocrité » de la mobilisation internationale face à ce « crime ». Il jugeait notamment que « la mobilisation des instituts dépendant de l'ONU est scandaleusement insuffisante ». Alors que les trois Académies et Ordres devraient appeler à une rapide ratification par la France de la convention Médicrime du Conseil de l'Europe, Marc Gentilini considérait déjà qu'elle était une « initiative à soutenir courageusement ». Il jugeait néanmoins qu'une « convention internationale émanant de l'ONU » paraissait « indispensable ».
Question de confiance
Dans son texte, outre les nombreuses victimes du fléau, Marc Gentilini revenait sur l'impact du trafic de faux médicaments sur la perception des produits de santé. Alors que la confiance dans les produits de santé, partout dans le monde et notamment en Europe, s'est largement érodée ces dernières années, à la faveur de plusieurs "scandales", la circulation de faux médicaments participe à cette dépréciation dommageable et dangereuse. Voilà un argument qui devrait contribuer à faire de ce fléau une préoccupation plus importante dans le quotidien des professionnels de santé.

Les jeunes non-thésés ne pourront plus faire de remplacements

Les jeunes non-thésés ne pourront plus faire de remplacements

    Les Ordres départementaux ont longtemps accordé des dérogations prolongeant la licence de remplacement des internes en médecine générale n'ayant pas soutenu leur thèse. Ce temps est révolu. Des consignes de l'Ordre national empêchent dorénavant ces arrangements et mettent en avant des problèmes assurantiels en cas d'accident, indique Le Quotidien du Médecin. "Une fois qu'il a fini son DES, un interne a trois ans pour passer sa thèse. Au-delà, il ne peut plus remplacer", rappelle le Pr Robert Nicodème, président de la section formation et compétences au Conseil national. "Il est souvent possible pour les non-thésés de continuer à remplacer, à condition que la date de soutenance soit officiellement connue", précise le Dr Jacques Olivier Dauberton, président de REAGJIR, Regroupement autonome des généralistes, jeunes installés et remplaçants. "Cela dépend du bon vouloir des CDOM."

    jeudi 7 avril 2016

    "Le burn-out associé à une réduction de la pratique clinique"

    "Le burn-out associé à une réduction de la pratique clinique"

    L'épuisement professionnel des médecins entraîne un cercle vicieux, avec réduction de la pratique clinique, qui accentue le manque de satisfaction et renforce l'épuisement professionnel, selon une étude américaine menée par la Mayo Clinic auprès de 2.132 de ses médecins exerçant en Arizona, en Floride et dans le Minnesota. A chaque augmentation d'un point sur sept de burn-out, le médecin est plus enclin (40%) à opter pour des horaires réduits dans les deux prochaines années, rapporte Egora.fr. Une relation similaire est observée pour chaque baisse d'un point sur l'échelle de burn-out. De plus, avec la baisse des horaires de travail, la pénurie d'effectifs médicaux croît, avec des difficultés d'accès aux soins pour les patients. Les auteurs appellent à une amélioration des organisations et des conditions d'exer
    cice afin d'inverser la tendance.

    mercredi 6 avril 2016

    Myasthénie auto-immune

    Myasthénie auto-immune

    La myasthénie auto-immune est une pathologie liée à des anticorps entrainant un dysfonctionnement de la plaque neuro-musculaire. Elle entraîne une fatigabilité à l’effort. Cette pathologie touche 50 à 200/million d’habitants en France avec une prédominance pour les adultes jeunes (< 40 ans) dans 60% des cas et une prédominance féminine. L’évolution se fait par poussées avec une aggravation maximale dans les 3 premières années de la maladie.
    1. Diagnostic
    2. Classification MGFA
    3. Grossesse
    4. Diagnostics différentiels
    5. Facteurs déclenchant les poussées
    6. Prise en charge thérapeutique
    7. Signes de crise myasthénique
    8. Contre-indications médicamenteuses absolues

    1) Diagnostic :
    Anamnèse :
    - Installation rapide
    - Fluctuations et évolutions par poussée
    - Aggravation au moment des règles et lors de l’effort
    Signes cliniques :
    - Oculaire : diplopie qui disparaît en vision monoculaire, ptosis
    - Atteinte bulbaire : voix nasonnée, troubles de la déglutition, atteinte motricité linguale
    - Faiblesse, fatigue des membres sans atteinte sensitive
    - Signe de gravité : atteinte des muscles respiratoires : dypnée, toux inefficace
    Test diagnostique aux anti-cholinestérasique :
    - 500mg de néostigmine en IV (test réalisé en hospitalier)
    - Amélioration de la symptomatologie neurologique
    Bilan paraclinique : peut être négatif
    - Recherche d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine
    - Recherche d’anticorps anti-MuSK en seconde intention (muscle specific kinase)
    - Recherche d’une pathologie auto-immune associée : thyroïdite, lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Biermer : TSH, T4, anti-TSHr, facteur rhumatoïde, anti-CCP, FAN, anti-ENA, CK
    - TDM ou IRM thoracique : exploration de la loge thymique (hypertrophie ou thymome) : bénin en l’absence de franchissement de la capsule
    2) Classification MGFA :
    Classe I : atteinte des muscles oculaires
    Classe II : déficit discret autre que les muscles oculaires
    Classe III : déficit modéré autre que les muscles oculaires
    Classe IV : déficit sévère autre que les muscles oculaires
    Classe V : nécessité d’une intubation

    3) Grossesse :
    Risque maternel : risque de poussée de 30 à 40%
    Risque néo-natal : risque de myasthénie du nouveau-né, transitoire (10 à 20%) :
    - Apparition dans les 24h
    - Dure 2 à 3 semaines
    - Troubles de la succion, faiblesse du cri, amélioration par les anti-cholinestérasiques
    4) Diagnostics différentiels :


    Atteinte oculaire
    - Blépharospasme
    - Syndrome de Claude-Bernard-Horner
    - Atteinte de la IIIème paire crânienne
    - Sclérose en plaque
    - Syndrome de Miller-Fisher
    - Ophtalmopathie basedowienne

    Atteinte des membres
    - Polyradiculonévrite aiguë
    - Myopathie
    - Syndrome myasthéniforme de Lambert-Eaton
    - Botulisme
    Atteinte bulbaire
    - Accident vasculaire cérébral
    - Sclérose latérale amyotrophique

    5) Facteurs déclenchant les poussées :
    - Prise de médicament contre-indiqué
    - Infection
    - Décroissance rapide des doses de traitement, initiation d’une corticothérapie
    - Grossesse
    - Stress, surmenage

    6) Prise en charge thérapeutique :
    Education du patient :
    - Modalités d’évolution de la maladie
    - Signes de crise cholinergique ou muscarinique
    - Liste de médicaments contre-indiqués
    Traitements disponibles :
    - Inhibiteurs de la cholinestérase : action en 30min et pour une durée de 4h
    Traitements immuno-suppresseurs :
    - Corticoïdes : risque d’aggravation au cours des 15 premiers jours de traitement
    - Azathioprine ou mycophénolate mofétil
    - Autres : rituximab, cyclophosphamide, ciclosporine
    Poussées sévères :
    - Echanges plasmatiques
    - Immunoglobulines intra-veineuses
    Thymectomie : systématique si hypertrophie thymique ou thymome
    Suivi :
    - Examen clinique complet
    - Mesure de la capacité vitale
    Prise en charge à 100%

    7) Signes de crise myasthénique :
    Survenue en quelques jours :
    - Difficultés respiratoires, encombrement, essoufflement, toux inefficace, fausse route
    Diagnostic différentiel : crise cholinergique :
    - Association à une hypersialorrhée, des troubles digestifs, sudation, pâleur, bradycardie
    8) Contre-indications médicamenteuses absolues :
    Antibiotiques : aminosides, quinolones, cyclines, macrolides, quinines
    Bêta-bloquant
    Diphényl-hidantoïne
    Magnésium
    Le diagnostic est difficile à évoquer devant cette pathologie qui est rare. Les crises myasthéniques peuvent mener à une hospitalisation en réanimation en cas de trouble de la déglutition ou en cas d’atteinte de la capacité vitale sur le plan respiratoire. Le bilan initial, en dehors de la confirmation diagnostique, s’attache à rechercher une pathologie auto-immune associée et une atteinte thymique. La prise en charge s’appuie sur l’éducation du patient. Il faut éviter les facteurs déclenchant en remettant au patient une liste de médicaments contre-indiqués.

    Stérilisation

    Stérilisation

    La stérilisation est une méthode irréversible de contraception. Les conditions de préparation et de réalisation sont encadrées de près devant le caractère généralement irréversible.
    1. Méthodes de stérilisation féminine :
    A présenter comme généralement irréversibles.
    Ne peut être pratiquée sur une personne mineure.
    Délai de réflexion de 4 mois à respecter après décision initiale de stérilisation et recueil du consentement
    Signature d’un consentement éclairé obligatoire.
    Deux techniques :
    a/ Ligature-section tubaire par cœlioscopie :
    Complications liées à la cœlioscopie.
    Efficacité immédiate.
    1 à 2 % d’échec.
    b/ Insertion d’un micro-implant par hystéroscopie
    Pas d’anesthésie.
    Echec de pose 10 %.
    Nécessité d’une contraception pendant 3 mois après la pose.
    Imagerie (Abdomen Sans Préparation ou Hystérosalpingographie) à 3 mois de la pose pour contrôle et autoriser l’arrêt de la contraception.
    Irréversible.
    2. Méthode de stérilisation masculine – vasectomie :
    Consiste à couper ou obturer les canaux déférents auxquels on accède par une incision de la peau des bourses. Cette obturation empêche alors le passage des spermatozoïdes vers la verge et aboutit à une azoospermie.
    N’est pas efficace immédiatement mais au bout de 8 à 16 semaines et environ 20 éjaculations pour la disparition des spermatozoïdes.
    Un spermogramme est réalisé afin de s’assurer de l’azoospermie. Durant cette période, il est recommandé de recourir à une méthode de contraception complémentaire.
    Peut apporter une réponse contraceptive appropriée dans certaines situations.
    La présenter comme irréversible.
    Ne peut pas être pratiquée sur un mineur.
    Respecter un délai de réflexion de 4 mois entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation.
    La vasectomie n’a pas d’impact sur l’apparence physique, ne modifie pas la qualité de l’érection, de l’éjaculation, le désir et le plaisir sexuel.
    Le taux de grossesses non souhaitées pour 100 femmes la première année est de 0,10 % en pratique optimale, 0,15 % en pratique courante.
    Associer un préservatif (masculin, féminin) si une protection contre les IST/sida est recherchée car la stérilisation ne protège pas contre les IST/sida.
    Les techniques de stérilisation masculines et féminines peuvent être réalisées après demande signé du patient, après information éclairée et délai de réflexion incompressible. Les patients doivent être informés du risque persistant d’infection sexuellement transmissibles et de la nécessité de protection en cas de rapport à risque.

    Tous les actes liés à l'IVG remboursés à 100%

    Tous les actes liés à l'IVG remboursés à 100%

    Depuis le 1er avril, la Sécurité sociale rembourse à 100% tous les actes liés à une interruption volontaire de grossesse - consultations, échographies et analyses médicales - en plus de l'intervention en elle-même qui est prise en charge intégralement depuis 2013. La loi santé, parue fin janvier 2016, a supprimé le délai de réflexion de sept jours mais l'a maintenu à deux jours pour les mineures. Le texte prévoit des mesures pour élargir l'offre de soins de proximité en autorisant les médecins des centres de santé à pratiquer des IVG instrumentales et les sages-femmes à pratiquer des IVG médicamenteuses, rappelle Pourquoi Docteur. 229.000 femmes ont eu recours à l'avortement en 2013, soit 15,3 actes pour 1.000 femmes en âge de procréer, contre 14,5 pour 1.000 en 2012, selon la Drees (Direction de la recherche, des études,
    de l'évaluation et des statistiques).

    Les généralistes ont le moral en berne

    Les généralistes attribuent une note de 4,6 sur 10 à la situation de leur profession, 3,7 sur 10 à son avenir, et 25% recommanderaient leur métier à des jeunes, selon l'Observatoire des professions libérales de santé de CMV Médiforce, réalisé auprès de 486 médecins, dentistes, pharmaciens, infirmières, kinésithérapeutes, vétérinaires, biologistes et radiologues. 90% des généralistes estiment que les complémentaires santé "vont avoir un poids grandissant dans l'orientation des dépenses de santé des patients et que c'est plutôt une mauvaise chose". 35% sont préoccupés par une baisse future de leurs revenus, 28% déclarent que c'est déjà le cas, et 47% sont tentés par le déconventionnement même si seulement 3% envisagent de s'y mettre, rapporte Le Généraliste. Sur l'ensemble des professionnels de santé, 43% déclarent que l'e-santé est présente dans leur cabinet, 25% font régulièrement de la télé-expertise et 50% en feront prochainement. A contrario, 40% pensent qu'ils ne feront jamais de téléconsultation, ajoute Le Quotidien du Médecin.

    lundi 4 avril 2016

    La consommation de caféine du couple avant la conception affecte le risque de fausse couche

    La consommation de caféine du couple avant la conception affecte le risque de fausse couche

    La consommation de boissons contenant de la caféine par l’homme et la femme peut être associée à un risque accru de fausse couche. De plus, la consommation de caféine au début de la grossesse pourrait également être dangereuse pour l’embryon. En revanche, les suppléments multivitaminiques semblent être bénéfiques, écrivent des chercheurs américains dans une étude publiée dans la revue « Fertility and Sterility ».
    Des scientifiques de l’Institut américain de la santé infantile et du développement humain (National Institute of Child Health and Human Development, NICHD) Eunice Kennedy Shriver à Bethesda (Maryland) ont inclus 344 couples avec grossesse simple dans leur étude. Ils ont mesuré la consommation de boissons contenant de la caféine depuis les semaines qui précédaient la conception jusqu’à la septième semaine de grossesse, ainsi que la prise de suppléments multivitaminiques pendant ce temps.
    Vingt-huit pour cent des grossesses jusqu’à la septième semaine de grossesse se sont terminées par une fausse couche. Le risque était deux fois plus élevé chez les femmes âgées de 35 ans ou plus. Mais la consommation de caféine, aussi bien de l’homme que de la femme, a également affecté le risque de fausse couche. Si le père ou la mère consommaient plus de deux boissons contenant de la caféine par jour, le risque augmentait respectivement de 73 ou 74 pour cent. Le risque était également plus élevé si la mère continuait à consommer des quantités constantes de boissons contenant de la caféine pendant les premières semaines de la grossesse.
    Les suppléments multivitaminiques ont en revanche fourni un certain degré de protection. Les femmes qui prenaient une dose quotidienne de multivitamines avant la conception avaient un risque de fausse couche réduit de 55 pour cent. Le risque a même chuté de 79 pour cent chez les femmes qui ont continué à prendre les suppléments pendant les premières semaines de grossesse.
    « Nos résultats fournissent des informations utiles pour les couples qui planifient une grossesse et qui souhaitent minimiser le risque de fausse couche en début de grossesse » a déclaré l’auteure principale Germaine Buck Louis. Elle a également souligné que les hommes jouent un rôle tout aussi important que les femmes. « La consommation avant la conception de boissons à base de caféine des hommes était aussi fortement associée à une fausse couche que celle des femmes. »

    La consultation pré-conceptionnelle intéresse les femmes !

    La consultation pré-conceptionnelle intéresse les femmes !

    Dans chaque couple il existe au moins une spécificité de santé qui peut menacer le bon déroulement d'une grossesse mais des mesures préventives pré-conceptionnelles permettent d'améliorer le pronostic. Pour autant, ces ressources sont sous-utilisées, sans doute du fait d'une méconnaissance des femmes sur le sujet.
    Une équipe belge s'est intéressée via un questionnaire aux attentes de 242 femmes âgées de 18 à 40 ans et projetant d'avoir un (nouvel) enfant. Elles sont jeunes (moyenne 25 ans) et le plus fréquemment en couple (86 %), sont instruites et travaillent. Elles sont majoritairement nullipares (87 %) et envisagent, pour certaines, une grossesse dans les 3 ou 4 ans à venir (44 %) ; la plupart se considèrent comme en bonne ou très bonne santé (93 %), sont de poids normal (72 %), sont non fumeuses (82 %), non utilisatrices de drogues (97 %) et consomment en moyenne 3 verres d'alcool par semaine (81 %).
    Un tiers d'entre elles a déjà reçu des conseils pré-conceptionnels par le passé, essentiellement de la part d'un professionnel de santé (gynécologue 82 %, médecin traitant 43 %, sage-femme 20 %), mais aussi via Internet, l'école, des brochures, la famille et les amis.
    Elles attendent d'autres informations dans le futur et là encore de la part de professionnels de santé (gynécologue 93 %, sage-femme 73 %, médecin traitant 63 %), et souhaitent même bénéficier d'une ou plusieurs consultations pré-conceptionnelles.
    De nombreux sujets les intéressent : la nutrition, les conditions de travail, le sport, les vaccins, l'environnement, les maladies infectieuses, les médicaments. Par contre, tabac, alcool, sexualité, IST, violences conjugales et drogues semblent peu les concerner. Les femmes les plus demandeuses d'information sont celles en surpoids ou qui ont des antécédents ORL, ophtalmologiques ou de maladie mentale.
    Malgré un biais de sélection ayant pour effet une surreprésentation de femmes d'un haut niveau socio-économique et donc en meilleure santé, cette étude démontre que la consultation pré-conceptionnelle à de l'avenir devant elle.