jeudi 2 juin 2016

Quels critères échographiques pour affirmer une fausse-couche ?

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Quels critères échographiques pour affirmer une fausse-couche ?
Les motifs les plus fréquents de consultation en début de grossesse sont les saignements ou les douleurs. S'il est une question à laquelle la patiente souhaite alors une réponse claire, c'est bien celle de la viabilité de sa grossesse. Jusqu'il y a peu, la définition de la fausse-couche, donnée par le Collège américain de radiologie, était un sac gestationnel vide de plus de 16 mm de diamètre moyen ou la visualisation d'un embryon de plus de 5 mm de longueur cranio-caudale sans activité cardiaque. Au Royaume Uni, le Collège royal des gynécologues-obstétriciens utilisait une autre définition : diamètre moyen ≥ 20 mm du sac gestationnel vide et longueur cranio-caudale ≥ 6 mm sans activité cardiaque. Pour les mesures inférieures à ces seuils, il était recommandé de répéter l'échographie 7 jours plus tard.
Des recommandations en mutation
Mais en octobre 2012, une série d'articles mettaient en cause la fiabilité de ces critères et le Collège Royal des gynécologues-obstétriciens modifiait rapidement ses recommandations : la fausse-couche pouvait être affirmée en présence d'un sac gestationnel vide ≥ 25 mm ou d'un embryon sans activité cardiaque de plus de 7 mm de longueur cranio-caudale. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) adoptait ces recommandations, suivi peu de temps après par le Collège américain de radiologie. Parallèlement, le NICE estimait que, en présence d'un sac vide ou d'un embryon de dimensions inférieures aux seuils retenus, une nouvelle échographie répétée 7-10 jours plus tard montrant encore un sac vide ou l'absence d'activité cardiaque permettait d'affirmer la fausse couche. Plus tard, un consensus statuait que l'absence d'activité cardiaque plus de 14 jours après une échographie montrant un sac gestationnel vide ou plus de 11 jours après une échographie montrant un sac gestationnel et une vésicule vitelline affirmait la fausse-couche.
Pour évaluer l'intérêt de ces modifications, une équipe du Royaume Uni a réalisé une étude observationnelle prospective, multicentrique, incluant 2 845 femmes en début de grossesse, pour lesquelles l'échographie montrait une grossesse intra-utérine dont l'évolutivité était incertaine.
Les dernières préconisations sont plus sûres
Cette étude confirme que les valeurs seuils initiales pour le sac gestationnel (≥ 16 mm ou ≥ 20 mm) n'étaient pas fiables et pouvaient être à l'origine d'un nombre important de diagnostics faussement positifs. C'est le cas aussi pour les critères utilisant le seuil de longueur cranio-caudale ≥ 5mm. En revanche, les nouvelles valeurs-seuils adoptées par le NICE (≥ 25 mm pour le sac vide et ≥ 7 mm pour la longueur cranio-caudale sans activité cardiaque) permettent un diagnostic de fausse couche avec une spécificité qui atteint 100 %.
Quid de la répétition des échographies ?
Il s'avère toutefois que les recommandations concernant la répétition des échographies devraient être revues et précisées. Le délai optimal pour renouveler l'échographie après un examen initial non concluant dépend en effet de la taille du sac gestationnel : si le diamètre de ce dernier est < 10 mm, l'échographie devrait être répétée 14 jours plus tard, contrairement à ce que recommande le Collège américain de radiologie (7-10 jours).
Quand un embryon est identifié, l'interprétation est plus simple : il n'est retrouvé dans la série aucune grossesse avec un embryon de moins de 7 mm et sans activité cardiaque à l'examen initial et au suivant qui soit viable à 11-14 semaines, quel que soit l'intervalle entre les examens. Les auteurs estiment que dans ce cas, répéter l'échographie après 7 jours est un délai raisonnable.
Reste un point non abordé dans les recommandations qui est de savoir ce que l'examinateur peut attendre des échographies répétées en fonction des conclusions de l'examen initial. Ce point justifie selon les auteurs que les protocoles de diagnostic de fausse-couche soient à nouveau revus et précisés.

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